Cáncer de tiroides: perfil clínico-
epidemiológico
Thyroid cancer: clinical-epidemiological profile
Joe Felipe Vera Ochoa
Médico general, Hospital San Vicente de
Paúl, feeljoe@hotmail.es,
https://orcid.org/0000-0002-7349-0421
Héctor Bienvenido Suárez Lescano
Médico general, Dispensario de Salud
Posorja-Playas,
hectorsuarezlescano@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-2388-7666
Elsa Rebeca Pilamunga Valla
Médico general, Hospital General Martín
Icaza, md.pilamungarebeca@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-2524-2554
María Doménica Ortiz Álvarez
Médico general, Ministerio de Salud
Pública, domeortiz30@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-8054-6713
Olga Italia Montúfar Benítez
Magister en Salud y Seguridad
Ocupacional, Médico general, Consultorio
particular, olgamontufar24@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-8572-7705
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-
journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Enero - Junio vol. 6. Num. 1 – 2023
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4.0 Internacional.
RECIBIDO: 13 DE JULIO 2022
ACEPTADO: 25 DE NOVIEMBRE 2022
PUBLICADO: 4 DE ENERO 2023
RESUMEN
El cáncer de tiroides es el quinto cáncer más
común en mujeres en los EE. UU. y se
estima que se produjeron más de 62.000
casos nuevos en hombres y mujeres en
2015. La incidencia sigue aumentando en
todo el mundo. El cáncer de tiroides
diferenciado es el subtipo más frecuente de
cáncer de tiroides y en la mayoría de los
pacientes el tratamiento estándar (cirugía
seguida de yodo radiactivo u observación)
es eficaz. Los pacientes con otros subtipos
más raros de cáncer de tiroides (medular y
anaplásico) son tratados idealmente por
médicos con experiencia en el manejo de
estos tumores malignos. Los tratamientos
dirigidos que están aprobados para los
cánceres de tiroides diferenciados y
medulares tienen una supervivencia libre
de progresión prolongada, pero estos
medicamentos no son curativos y, por lo
tanto, se reservan para pacientes con
enfermedad progresiva o sintomática. Esta
revisión se centrará en la epidemiología, el
diagnóstico, el estudio y el tratamiento de
los cánceres de tiroides diferenciados y
medulares.
Palabras clave: Cancer, tiroides, malignos
ABSTRACT
Thyroid cancer is the fifth most common
cancer in women in the US, with an
estimated 62,000 new cases in men and
women in 2015. The incidence continues to
rise worldwide. Differentiated thyroid
cancer is the most common subtype of
thyroid cancer, and standard treatment
(surgery followed by radioactive iodine or
observation) is effective in most patients.
Patients with other, rarer subtypes of
15
thyroid cancer (medullary and anaplastic)
are ideally treated by physicians
experienced in managing these
malignancies. Targeted therapies that are
approved for differentiated and medullary
thyroid cancers have prolonged
progression-free survival, but these drugs
are not curative and are therefore reserved
for patients with progressive or
symptomatic disease. This review will focus
on the epidemiology, diagnosis, study, and
treatment of differentiated and medullary
thyroid cancers.
Key words: Cancer, thyroid, malignant
INTRODUCCIÓN
El cáncer que surge de la glándula tiroides se separa en los derivados de las células foliculares
(derivados de células foliculares) y los que surgen de las células neuroendocrinas (cáncer
medular de tiroides) (1). Las formas de cáncer de tiroides derivadas de células foliculares
representan el 95% de los casos y se denominarán cáncer de tiroides a los fines de esta
revisión.
La incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado desde principios de la década de 1970, en
gran parte debido a una mayor detección de cáncer de tiroides papilar pequeño (PTC)
(2). Además, ha habido un aumento menor pero constante en los cánceres de tiroides de mayor
tamaño. No se sabe si el aumento de tumores más grandes se debe por completo al aumento
de las pruebas de diagnóstico o si hay un verdadero aumento en la incidencia; sin embargo, se
han informado cambios concomitantes en la patogenia molecular del cáncer de tiroides.
Debido al aumento de los PTC pequeños que pueden haber permanecido clínicamente
silenciosos y las preocupaciones sobre el tratamiento excesivo, las pautas de la sociedad han
recomendado un enfoque más conservador para estos cánceres. La adopción de estas pautas
ha resultado en una estabilización de la incidencia con una disminución en el diagnóstico de
cáncer de tiroides subcentimétrico.
Los avances simultáneos en las pruebas moleculares de los cánceres progresivos y el desarrollo
de nuevas terapias han transformado el enfoque para las formas agresivas de cáncer de
tiroides. Por lo tanto, se han producido avances que han influido en las recomendaciones de
manejo tanto para la enfermedad en etapa temprana como para la progresiva.
El objetivo de esta revisión integral es discutir los aspectos clínicos y características
epidemiológicas del cáncer de tiroides.
MATERIALES Y MÉTODOS
El 15 de octubre del 2022 se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed y Scielo. Se
incluyeron estudios de revisión narrativa o sistemática sobre cáncer de tiroides escritos en
inglés o español. Se excluyeron los artículos sobre casos clínicos, memorias de congresos, cartas
a los editores y cursos de instrucción. Se proyectó un total de 35 artículos, de los cuales se
seleccionaron 16 textos completos. De estos, 6 artículos no eran elegibles (no contenían
descripción de fisiopatología o evaluación diagnóstica) y, por lo tanto, se excluyeron. Lo que
resultó en un total de 10 estudios incluidos.
16
RESULTADOS
El cáncer de tiroides es la neoplasia maligna de crecimiento más rápido en los EE. UU. tanto
para hombres como para mujeres (1). Aunque la incidencia de CDT ha aumentado en todo el
mundo, hubo un aumento de 2,4 veces en la incidencia de CDT en los EE. UU. entre 1973 y
2002, y la incidencia ha seguido aumentando durante la última década (2). Esta incidencia
creciente se atribuye a una mejor detección de tumores más pequeños (<2 cm) a través de una
mejor y más frecuente detección por ultrasonido y biopsias por aspiración con aguja fina (FNA,
por sus siglas en inglés) (3). Otra teoría para explicar el aumento de la incidencia de DTC es el
aumento de informes anatomopatológicos de microcarcinomas incidentales (tumores < 1 cm)
en tiroides extirpados por enfermedad benigna. Los estudios de autopsias respaldan esta
noción, ya que los microcarcinomas incidentales se descubren en 10 a 30 % de la población (4).
Etiología
La exposición a la radiación externa en la región de la cabeza y el cuello es una de las causas
más conocidas de cáncer de tiroides. Históricamente, los pacientes recibían tratamientos de
radiación para el agrandamiento de las amígdalas o el acné. Hoy en día, los pacientes con
cáncer como la enfermedad de Hodgkin aún pueden recibir radiación del manto. Además, los
niños expuestos a la lluvia radiactiva del accidente de Chernobyl han demostrado una mayor
incidencia de cáncer de tiroides. Los niños, especialmente las mujeres, son particularmente
sensibles a la radiación externa y tienen el mayor riesgo de exposición antes de la adolescencia
(1,3,5).
Esto ocurre con la exposición a isótopos radiactivos, como en los accidentes nucleares, o la
radiación de haz externo utilizada para diagnósticos o tratamientos médicos. Originalmente,
las dosis de radiación de 1 a 10 Gy se consideraron causales, pero una evaluación posterior de
los pacientes expuestos a la lluvia radiactiva de Chernobyl demostró una relación dosis-
respuesta lineal. Varios estudios han demostrado una razón de posibilidades de exposición de
5,2 por Gy, incluso con dosis más bajas. Los estudios epidemiológicos informan que del 7 al 9%
de los pacientes que recibieron 5 a 10 Gy de radiación de haz externo desarrollan cáncer de
tiroides. Generalmente existe un lapso de tiempo de 10 a 20 años entre la exposición y el
diagnóstico del cáncer de tiroides, aunque se han informado períodos mucho más cortos (3).
Otra etiología ambiental del cáncer de tiroides es el contenido de yodo en la dieta. El PTC
ocurre con mayor frecuencia en regiones con alto contenido de yodo en la dieta, como Islandia
y la cuenca del Pacífico. Los países con deficiencia de yodo, por el contrario, tienen una mayor
incidencia de FTC (5). Muchos factores confunden estos estudios que relacionan los cambios
en las frecuencias de DTC con la ingesta de yodo. Otros factores dietéticos como el selenio, el
goitrógeno y la ingesta de carcinógenos probablemente desempeñen papeles causales (6).
Nódulos tiroideos
Los nódulos tiroideos son muy comunes en la población general, y la gran mayoría de ellos son
benignos. Un nódulo tiroideo es un crecimiento de células (un bulto) en la glándula tiroides,
que se encuentra en la región anterior del cuello. Radiológicamente, son lesiones dentro de la
glándula tiroides que son distintas del parénquima tiroideo circundante (1).
Se estima que del 3% al 7% de la población mundial tiene un nódulo palpable, y la prevalencia
puede aumentar a más del 70% si los pacientes son evaluados por ultrasonido.
Independientemente de la palpabilidad, aproximadamente el 5 % de los nódulos tiroideos
detectados son malignos, con la excepción de los nódulos descubiertos por PET, que tienen un
17
riesgo 33 % mayor de malignidad (6). Por lo tanto, los nódulos tiroideos recién descubiertos
son clínicamente importantes, debido a la necesidad de excluir el cáncer de tiroides.
Por lo general, solo se evalúan los nódulos que miden > 1 cm, a menos que existan otros
factores de riesgo que aumenten la sospecha de malignidad. Los factores de riesgo pertinentes
incluyen antecedentes de radiación en la región de la cabeza y el cuello, antecedentes
familiares de cáncer de tiroides o enfermedad de la tiroides, hallazgos ecográficos sospechosos,
linfadenopatía, antecedentes de bocio, sexo femenino y ascendencia asiática (5,6).
El cáncer de tiroides se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, en una
proporción aproximada de 3:1, y es más frecuente en las poblaciones de raza blanca y
asiáticos/isleños del Pacífico que en otras poblaciones (1,2). El cáncer de tiroides puede ocurrir
en cualquier grupo de edad, pero más en adultos de 45 a 54 años, con una edad promedio de
50 años en el momento del diagnóstico. Junto con un nódulo tiroideo, los síntomas del cáncer
de tiroides incluyen una hinchazón indolora en la parte frontal del cuello, dificultad para tragar,
dificultad para respirar, ronquera o cambio en la voz, entre otros (7).
Abordaje diagnóstico
El estudio inicial para cualquier nódulo tiroideo recién descubierto debe incluir un nivel sérico
de hormona estimulante de la tiroides (TSH). La TSH se libera de la hipófisis anterior y le indica
a la glándula tiroides que produzca la hormona tiroidea según corresponda. Cuando los niveles
de hormona tiroidea son bajos, la TSH se eleva en respuesta y viceversa; por lo tanto, medir un
nivel de TSH permite diferenciar entre nódulos funcionales y no funcionales (4).
Esta es una característica importante, porque los nódulos hiperfuncionantes rara vez son
malignos. Sin embargo, si una TSH es inferior a lo normal, lo que indica una glándula
hiperactiva, se debe realizar un estudio de imágenes de medicina nuclear (captación y
gammagrafía tiroidea) para documentar si el nódulo en sí es hiperfuncionante (caliente),
isofuncionante (tibio) o no funcional (frío) en comparación con el tejido tiroideo circundante
(5,6). Si el nódulo está caliente o tibio, no es necesaria la evaluación citológica; sin embargo, si
el paciente es sintomático, se requiere una evaluación adicional para descartar otras causas.
Biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF)
Si el estudio inicial sugiere un nódulo no funcional con características ecográficas sospechosas,
se debe realizar una biopsia PAAF, ya que sigue siendo el método de diagnóstico más preciso,
rentable y mejor para evaluar los nódulos (3). La PAAF se puede realizar con palpación o con
guía ecográfica; sin embargo, se prefiere guiada por ultrasonido, especialmente cuando los
nódulos tienen componentes quísticos, están ubicados en la parte posterior o son difíciles de
palpar. La PAAF guiada por ultrasonido también reduce la necesidad de repetir la biopsia
secundaria a muestras inadecuadas (5,6). El objetivo de la biopsia es obtener al menos 6 grupos
de células foliculares, cada uno con 10 a 15 células de al menos 2 aspirados diferentes de un
nódulo para evaluación citológica (7).
En general, no se recomienda la PAAF de rutina para los nódulos subcentimétricos, a menos
que su apariencia ecográfica sea sospechosa, como se describió antes. En ese caso, sería
necesaria una evaluación adicional de los ganglios linfáticos laterales y centrales del cuello
mediante ecografía (8). Si se detectan ganglios linfáticos anormales, se debe realizar una
biopsia PAAF en el ganglio linfático además del nódulo tiroideo. Una segunda excepción a no
realizar una biopsia en un nódulo subcentimétrico es un paciente con antecedentes de alto
riesgo de malignidad, que incluye exposición a la radiación, antecedentes familiares de cáncer
18
de tiroides, una hemitiroidectomía previa por cáncer de tiroides o tener nódulos positivos
según lo determinado por una tomografía PET (9).
Cáncer de tiroides y estadificación
El cáncer de tiroides se diagnostica histológicamente a través de una biopsia FNA y se clasifica
en 4 tipos principales. Representando aproximadamente del 70% al 80% de los cánceres de
tiroides, el carcinoma papilar de tiroides es la neoplasia maligna de tiroides más común. El
carcinoma papilar de tiroides es el tipo de cáncer menos agresivo, porque tiende a crecer y
hacer metástasis lentamente (1-5). Está compuesto por elementos papilares y foliculares
multifocales que forman sitios de adenocarcinomas.
El carcinoma folicular de tiroides representa aproximadamente el 14% de los cánceres de
tiroides, es más agresivo que el carcinoma papilar de tiroides y puede estar asociado con la
deficiencia de yodo. El carcinoma de células de Hürthle es una variante del carcinoma folicular
que se trata de la misma manera que el carcinoma folicular (6,8,9).
El carcinoma medular de tiroides, un cáncer de células no tiroideas que normalmente están
presentes en la glándula tiroides, representa aproximadamente el 3 % de los cánceres de
tiroides y a menudo se asocia con neoplasia endocrina múltiple 2. El carcinoma medular
produce un exceso de calcitonina, lo que lo convierte en un marcador tumoral útil (10).
El carcinoma de tiroides anaplásico representa aproximadamente el 2 % de los cánceres de
tiroides y es la forma más peligrosa de cáncer de tiroides, ya que hace metástasis en forma
temprana a los ganglios linfáticos circundantes y sitios distantes (2). Otras neoplasias malignas
de la tiroides, como el linfoma y variantes de los 4 tipos mencionados anteriormente,
constituyen el resto de los cánceres de tiroides (7). Clínicamente, el cáncer de tiroides se ha
dividido en 2 categorías: (1) bien diferenciado, incluidos los cánceres papilares y foliculares, y
(2) poco diferenciado, incluidos los cánceres medulares y anaplásicos (9,10).
Después de un diagnóstico de cáncer de tiroides, es importante realizar una estadificación y
estudios de imagen preoperatorios, ya que puede alterar el pronóstico y el curso del
tratamiento del paciente. Hasta el 50 % de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado
tendrán afectación de los ganglios linfáticos cervicales, a pesar del tamaño del tumor primario
(5). Por lo tanto, se recomienda una ecografía de cuello preoperatoria para el lóbulo
contralateral y los ganglios linfáticos cervicales para todos los pacientes sometidos a
tiroidectomía por malignidad, para ayudar a identificar posibles metástasis; sin embargo, las
ecografías de cuello solo identifican el 50% de los ganglios linfáticos que se encuentran durante
la cirugía (7,10).
La metástasis de los ganglios linfáticos se puede confirmar mediante FNA guiada por
ultrasonido en los ganglios linfáticos anormales y/o la medición de tiroglobulina en el lavado
de la aguja si cambiara el manejo de la enfermedad. Estos resultados luego se usan para
determinar la etapa del cáncer (9).
El Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC) ha designado la estadificación del
cáncer de tiroides según el sistema de clasificación Tumor, Nódulo, Metástasis (TNM). El
sistema de clasificación TNM del AJCC. Además, el cáncer de tiroides puede estar en etapas,
usando las etapas I a IV, con el sistema de clasificación TNM basado en el tipo de tumor del
cáncer de tiroides (10).
19
Tratamiento
Las opciones de tratamiento para el cáncer de tiroides incluyen cirugía, terapia con yodo
radiactivo (I
131
) y terapias moleculares dirigidas con varios inhibidores de la tirosina quinasa
(TKI). Las opciones de tratamiento estándar varían según el tipo y la etapa del cáncer. Hay
diferentes pautas disponibles de varias organizaciones de oncología con respecto a las opciones
de tratamiento para el cáncer de tiroides (2,4,5,9).
Cirugía
Las opciones quirúrgicas para los tumores primarios incluyen hemitiroidectomía, con o sin
istmusectomía; tiroidectomía casi total (dejando < 1 g de tejido tiroideo adyacente al nervio
laríngeo recurrente); y tiroidectomía total (extracción de todo el tejido tiroideo visible). En
general, se recomienda la tiroidectomía casi total o total para el tratamiento del cáncer de
tiroides en el que el tumor primario mide ≥ 1,0 cm a 2,0 cm. La lobectomía subtotal y la
lobectomía unilateral solían realizarse en el pasado, pero ahora se consideran inapropiadas
para el tratamiento de pacientes con cáncer de tiroides; en cambio, ahora se recomienda la
disección extracapsular (9,10).
Debido al alto porcentaje (42,7%) de la distribución multifocal del cáncer de tiroides, la
extirpación de la glándula tiroides en su totalidad reduce la posibilidad de malignidad en el
parénquima residual. También permite la correcta evaluación del riesgo del tumor, que se basa
en el tamaño y la infiltración extracapsular (9,10).
También se recomienda la tiroidectomía porque del 5% al 10% de las recurrencias del cáncer
de tiroides se encuentran en el lóbulo contralateral (1). Las nuevas mejoras tecnológicas en los
dispositivos utilizados para la tiroidectomía total, como el dispositivo hemostático de sellado
de vasos y la monitorización de nervios, han aumentado la seguridad del procedimiento y la
eficacia de la extirpación de los tejidos en pacientes con malignidad. Los estudios también
muestran la relación costo-efectividad de una tiroidectomía total inicial para nódulos
sospechosos de cáncer con base en una biopsia FNA versus lobectomía inicial y procedimiento
de sección congelada intraoperatoria (10).
Debido a que la metástasis de los ganglios linfáticos puede estar presente en 20% a 90% de los
pacientes con cáncer papilar, se debe realizar una disección terapéutica del cuello del
compartimento central junto con la tiroidectomía total cuando los ganglios linfáticos están
clínicamente comprometidos (4). La disección profiláctica del cuello del compartimento central
también se recomienda para los tumores T3 o T4, a pesar de que no haya ganglios linfáticos
afectados clínicamente. No se recomienda la disección profiláctica para tumores no invasivos
T1 o T2 más pequeños (5).
Hoy en día, la tiroidectomía se realiza principalmente como una cirugía ambulatoria. Con la
educación y el asesoramiento adecuados, los pacientes son más propensos a elegir la cirugía
ambulatoria; sin embargo, para la seguridad del paciente, se deben considerar las
contraindicaciones (4). Las contraindicaciones para la tiroidectomía ambulatoria incluyen
enfermedad cardíaca y/o respiratoria no compensada, insuficiencia renal dependiente de
diálisis, terapia anticoagulante, trastorno convulsivo, apnea obstructiva del sueño, deterioro
mental, embarazo, parálisis unilateral de las cuerdas vocales, tirotoxicosis y obesidad mórbida
Otros factores, como el apoyo de familiares o amigos y la estabilidad emocional, son
importantes para el resultado de la cirugía ambulatoria (6).
20
La prevención de la lesión del nervio laríngeo recurrente depende de las medidas
preoperatorias e intraoperatorias. Antes de la operación, los pacientes deben ser examinados
para detectar cualquier disfunción laríngea preexistente. Intraoperatoriamente, son
importantes la disección cuidadosa del nervio, la monitorización del nervio y la elección de las
técnicas hemostáticas. Aunque hay una falta de evidencia definitiva con respecto a la
preservación del nervio a partir de la monitorización del nervio, su uso está aumentando
porque puede confirmar la integridad funcional del nervio al final de la tiroidectomía. Las
técnicas hemostáticas que reducen el tiempo operatorio y el sangrado intraoperatorio incluyen
nuevos dispositivos de energía, como la disección ultrasónica y los sistemas de sellado de vasos
bipolares electrotérmicos.
Ablación y tratamiento con yodo radiactivo
El I
131
ha tenido un papel importante en el tratamiento y manejo del cáncer de tiroides desde
1946. Se usa en coordinación con la tiroidectomía para extirpar completamente la glándula
tiroides y erradicar posoperatoriamente el posible cáncer residual (2,4,5). Funciona ingresando
a las células tiroideas a través de los transportadores de yoduro de sodio y emitiendo rayos
beta de longitud de onda corta, lo que provoca la muerte celular aguda (8). Cuando se
administra por primera vez después de la cirugía, se denomina ablación, mientras que las
administraciones posteriores para la enfermedad residual se denominan tratamiento.
La eliminación del tejido remanente sirve para disminuir el potencial de recaída y también para
aumentar la sensibilidad de las pruebas diagnósticas de seguimiento (p. ej., gammagrafías de
cuerpo entero y niveles séricos de tiroglobulina) que facilitan la detección de enfermedad
metastásica o residual (4). Es particularmente útil para el cáncer de tiroides diferenciado,
porque representan la mayoría de los cánceres de tiroides y están asociados con una tasa de
supervivencia a 10 años de entre 90% y 95%. Esta tasa de supervivencia sugiere la necesidad
de vigilancia a largo plazo y pruebas de recurrencia. Aunque se ha utilizado principalmente
como terapia adyuvante (8). La terapia I
131
también sigue siendo el tratamiento principal para
los tumores tiroideos no quirúrgicos y resecables de forma incompleta, como la enfermedad
microscópica o metastásica (9).
Inhibidores de la tirosina cinasa
La terapia con yodo radiactivo es el tratamiento básico para los cánceres de tiroides
recurrentes o metastásicos; sin embargo, en pacientes cuyo cáncer ya no absorbe yodo, se
necesita otra opción de tratamiento.
Se han identificado muchas alteraciones genéticas que involucran vías de señalización de
tirosina quinasa, incluidos los genes de proteína quinasa RET, RAF o RAS, que conducen a la
activación del dominio de tirosina quinasa. La vía RET/RAS/RAF está interconectada con la
cascada activada por el receptor del factor de crecimiento epidérmico, que conduce a la síntesis
del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el receptor de VEGF (5).
Las mutaciones de ganancia de función en el oncogén BRAF, que confieren actividad nueva o
mejorada a una proteína, son las alteraciones genéticas más frecuentes encontradas en
pacientes con cáncer papilar de tiroides, ocurriendo en aproximadamente 45% a 70% de estos
tumores en adultos. La sobreexpresión de VEGF y otros factores de crecimiento se encuentra
frecuentemente en tumores que se originaron en la tiroides, particularmente en tumores
con mutaciones BRAF. Los medicamentos dirigidos a estas vías podrían desempeñar un papel
importante en el control de la progresión de la enfermedad (6).
21
Radioterapia de haz externo
La radioterapia de haz externo solo se usa para el tratamiento paliativo de pacientes con cáncer
de tiroides avanzado o inoperable. Por lo general, se considera en pacientes mayores de 45
años que tienen una extensión extratiroidea macroscópicamente visible y una alta probabilidad
de enfermedad residual durante la cirugía. También se reserva para tumores que no responden
a la terapia con I
131
(7).
DISCUSIÓN
Un análisis más detallado de la incidencia creciente de cánceres de tiroides reveló que, aunque
la incidencia de microcarcinomas aumentó un 19,3 % por año entre 1983 y 2006, la incidencia
de tumores de 1–2 cm, 2–5 cm y > 5 cm de tamaño aumentó un 12,3 %. %, 10,3% y 12,0%
anual, respectivamente, durante ese mismo período (2,3,6). Esto sugiere que una mejor
detección de tumores más pequeños no explica por completo el aumento general de la
incidencia de DTC. Las posibles explicaciones para el aumento de la incidencia incluyen una
mayor exposición a la radiación iatrogénica o "de diagnóstico", cambios en el índice de masa
corporal de la población, medicamentos para la fertilidad o cambios en los ciclos menstruales.
Estos posibles factores causales necesitan una mayor exploración en la población
estadounidense. Independientemente de la razón detrás del aumento de la incidencia de DTC,
la tasa de mortalidad permanece prácticamente sin cambios en 0,5 por 100.000 habitantes a
pesar de los mayores aumentos en la incidencia (8).
Los resultados de la biopsia por aspiración con aguja fina se clasifican como no diagnósticos,
malignos, sospechosos de malignidad (riesgo del 50% al 75%), indeterminados o sospechosos
de neoplasia (riesgo del 20% al 30%), lesión folicular de importancia indeterminada (riesgo del
5% al 10%) y benigno (7). La citología no diagnóstica ocurre en muestras que no cumplen con
la idoneidad citológica, lo que requiere al menos 6 grupos de células foliculares, cada uno con
10 a 15 células de al menos 2 aspirados diferentes de un nódulo. En tal caso, debe seguir una
PAAF repetida guiada por ecografía, Sin embargo, el 7 % de los nódulos pueden continuar
arrojando resultados de citología no diagnósticos que pueden ser malignos, por lo que estos
nódulos deben controlarse de cerca mediante ecografías seriadas o cirugía (8,9).
La cirugía se debe considerar más fuertemente con nódulos sólidos. La citología indeterminada
(sospechosa de neoplasia folicular o de células de Hürthle, o lesión folicular de importancia
indeterminada) tiene un mayor riesgo de malignidad, que varía de 15% a 30%; por lo que se
puede considerar el uso de marcadores moleculares para orientar el manejo (4). La American
Thyroid Association también recomienda la lobectomía tiroidea para pacientes con un nódulo
solitario indeterminado y la tiroidectomía total para tumores grandes >4 cm y pacientes con
antecedentes de alto riesgo de malignidad (5,6). Toda citología que sugiera malignidad requiere
cirugía con lobectomía o tiroidectomía total, a menos que haya contraindicaciones o metástasis
difusa
Finalmente, si un nódulo es benigno en la citología, no se requiere ningún estudio o tratamiento
inmediato adicional. Se deben realizar exámenes de ultrasonido en serie cada 6 a 18 meses
para controlar el crecimiento. Si hay un cambio de volumen de más del 50% o un aumento de
más del 20% en al menos 2 dimensiones, con un aumento mínimo de 2 mm en los nódulos
sólidos, se debe repetir la biopsia por PAAF (7).
22
Un análisis de 5121 pacientes sometidos a tiroidectomía ambulatoria sugirió que las tasas de
morbilidad y reingreso son muy bajas, con un 0,92 % de pacientes con morbilidad
perioperatoria y un 2,17 % de pacientes reingresados dentro de los 30 días posteriores a la
operación (8). Sin embargo, como con cualquier procedimiento, pueden surgir
complicaciones. Las 2 complicaciones postoperatorias tempranas más comunes de la
tiroidectomía son la hipocalcemia (20%-30%) y la lesión del nervio laríngeo recurrente (5%-
11%).
El riesgo de hipocalcemia posoperatoria aumenta por varios factores, incluido el drenaje
venoso de las glándulas paratiroides superiores, la ubicación de las glándulas paratiroides y la
dificultad para identificarlas, la presencia de bocios grandes, la enfermedad de Graves, el
cáncer de tiroides que requiere una disección extensa de ganglios linfáticos, y repetición de la
exploración de la región cervical con resultado de adherencias, así como edad joven y sexo
femenino (10). El riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente es bajo, con una rara
complicación de parálisis del nervio laríngeo recurrente bilateral. El riesgo de lesión del nervio
aumenta con la reoperación, la patología tiroidea subyacente, la invasión de estructuras
adyacentes y la extensión de la resección. Otra complicación es la hemorragia postoperatoria,
cuya incidencia aumenta con el aumento de peso y tamaño de la glándula tiroides.
En un estudio que incluyó a 217 pacientes que se sometieron a una tiroidectomía total, el
tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides con tiroidectomía total sola sin ablación
con I
131
mostró un riesgo bajo (2,3 %) de recurrencia de la enfermedad. En otro estudio que
incluyó 43 227 pacientes que se sometieron a tiroidectomía total y 8946 pacientes que se
sometieron a lobectomía, para tumores ≥1 cm, los riesgos de recurrencia y muerte fueron 15
% y 31 % más altos, respectivamente, en el grupo de lobectomía (p = 0,04) que en la cohorte
de tiroidectomía total p = 0,009) (2).
CONCLUSIONES
El cáncer de tiroides representa el 3,8% de todos los nuevos casos de cáncer en los Estados
Unidos. El pronóstico y el tratamiento del cáncer de tiroides dependen del tipo de cáncer y del
estadio del tumor en el momento del diagnóstico. Muchos cánceres de tiroides permanecen
estables, microscópicos e indolentes. La tiroidectomía total aumenta las tasas de supervivencia
y disminuye las tasas de recurrencia en pacientes con cáncer de tiroides. El tratamiento con I
131
ha tenido un papel coadyuvante integral en el tratamiento del cáncer de tiroides. Las terapias
moleculares dirigidas, como los TKI, se aprobaron en los últimos años para el tratamiento de
pacientes con cáncer de tiroides avanzado. Todas estas opciones de tratamiento han
mantenido baja la tasa de mortalidad del cáncer de tiroides, a pesar del reciente aumento de
su incidencia.
El diagnóstico y la terapia del cáncer de tiroides han evolucionado hacia un paradigma más
individualizado durante las últimas décadas en casi todos los aspectos. Existe una relación
dinámica entre los diferentes aspectos del tratamiento de los nódulos/cánceres tiroideos que
seguirá cambiando a medida que se adquiera más conocimiento. Una mayor comprensión de
la patogenia molecular de los cánceres de tiroides influirá aún más en todos los aspectos del
diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides. A través de la expansión de la investigación
clínica y traslacional bien realizada, el tratamiento del cáncer de tiroides seguirá evolucionando
23
hacia un enfoque más individualizado con el objetivo de mejorar los resultados de los
pacientes.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Schneider DF, Chen H. New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer.
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