Granulomatosis Eosinofílica con
poliangeítis. Reporte de un caso y
revisión de la literatura
Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. Case
report and literature review
Ana Gabriela Garzón Medina
Máster Universitario en Nutrición y Salud,
Hospital General del Norte de Guayaquil
Los Ceibos, anitagarzon27@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-2709-4743
Kevin Pablo Cuenca Trujillo
Médico general, Centro Médico Hopemed,
cuencakev811@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-9832-6305
Carlos Darío Santos Alvarado
Hospital General Guasmo Sur,
dr.dariosantos@outlook.es,
https://orcid.org/0000-0002-9776-3404
Nancy Beatriz Jumbo Caiza
Hospital General Guasmo Sur,
dra.jumbo@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-7031-7308
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-
journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Enero - Junio vol. 6. Num. 1 – 2023
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4.0 Internacional.
RECIBIDO: 23 DE MAYO 2022
ACEPTADO: 18 DE NOVIEMBRE 2022
PUBLICADO: 4 DE ENERO 2023
RESUMEN
La granulomatosis eosinofílica con
poliangeítis (GEPA), previamente
denominada síndrome de Churg-Strauss
(SCS), es una vasculitis sistémica de
presentación infrecuente, de etiología
desconocida, con afectación de los vasos de
pequeño a mediano calibre, ligada al asma
y a la sinusitis. Se produce en
aproximadamente 3 personas/millón con
edad promedio de inicio a los 48
años1.Dada su afectación multiorgánica
puede presentar sintomatología
dermatológica, renal, pulmonar, cardiaca,
otorrinolaringológica, neurológica, entre
otras; por lo que su oportuno diagnóstico
constituye la piedra angular de un favorable
pronóstico. Presentamos el caso de una
paciente de 63 años con sintomatología
poco específica que inicia con alza térmica,
astenia y lesiones cutáneas que
posteriormente fue diagnosticada de GEPA-
ANCA positivo.
Palabras Clave: Asma, vasculitis, Churg-
Strauss, GEPA.
ABSTRACT
Eosinophilic granulomatosis with
polyangiitis (EGPA), previously called
Churg-Strauss syndrome (SCS), is a rare
systemic vasculitis of unknown etiology,
affecting small to medium-sized vessels,
linked to asthma and sinusitis. It occurs in
approximately 3 people/million with an
average age of onset of 48 years.1 Given its
multiorgan involvement, it can present
dermatological, renal, pulmonary, cardiac,
otorhinolaryngological, and neurological
symptoms, among others; Therefore, its
timely diagnosis constitutes the
cornerstone of a favorable prognosis. We
present the case of a 63-year-old patient
with non-specific symptoms that began
62
with a temperature rise, asthenia, and skin
lesions who was later diagnosed with a
positive GEPA-ANCA.
Key words: Asma, vasculitis, Churg-Strauss,
EGPA.
INTRODUCCIÓN
La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA) fue descrita por primera vez en 1951 por
los patólogos Jacob Churg y Lotte Strauss al revisar 13 casos de presentación similar en el
Hospital Mount Sinai en Nueva York (1,2). Fue expuesto inicialmente como un síndrome clínico
que consiste en asma severa, fiebre e hipereosinofilia, en conjunto con síntomas de afectación
vascular en varios órganos y sistemas (3).
De acuerdo al último reporte de la conferencia de consenso internacional de Chapel Hill en el
2012, se establece la agrupación de las vasculitis como sigue a continuación: vasculitis de vaso
grande, vasculitis de vaso mediano, vasculitis de vaso pequeño (asociadas a la presencia de
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), asociadas a inmunocomplejos), vasculitis de
vaso variable, vasculitis de órgano único, vasculitis asociadas a enfermedades sistémicas y
vasculitis asociadas a una etiología probable, siendo la GEPA catalogada como una vasculitis de
pequeños vasos (4).
Estadísticamente existe escasa información sobre la prevalencia de esta patología
especialmente en países de Latinoamérica. De acuerdo a una publicación de Villa-Forte (2017)
en EU se presenta en aproximadamente 3 personas por millón con una edad promedio de inicio
a los 48 años. Además, existe una prevalencia de 24-157 casos por millón de habitantes con
mayor índice de presentación en caucásicos y en el norte de Europa (5).
A continuación, presentamos el caso de una paciente de Guayaquil, Ecuador con diagnóstico
precoz de su patología basado en los hallazgos clínicos, estudios
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un análisis documental de la historia clínica de la paciente en los archivos
institucionales, previa autorización del departamento de docencia e investigación del hospital.
Se recabó información de los informes del servicio de imagenología de los estudios solicitados.
Para el análisis se incluyeron 9 artículos científicos del 2011 al 2020, excluyendo ensayos,
metaanálisis y cartas al editor.
RESULTADOS
Descripción del caso clínico
Se trata de una paciente de género femenino, de 63 años de edad, raza mestiza, de ocupación
ama de casa, con antecedente patológico personal de asma bronquial (con última crisis hace 4
meses que requirió ingreso hospitalario para su manejo), antecedente quirúrgico de
salpingectomía bilateral, niega alergias medicamentosas, niega consumo de alcohol, drogas o
tabaco.
La paciente ingresa al establecimiento de salud por cuadro clínico de curso insidioso de
alrededor de un mes de evolución, caracterizado por alza térmica no termometrada de
aparición intermitente, dolor abdominal en epigastrio con irradiación hacia la espalda, edema
63
de manos, artralgias inespecíficas, migratorias, sin componente artrítico en pequeñas
articulaciones, de predominio en tobillos y metatarso falanges, mialgias, tos con escasa
expectoración. El cuadro clínico se exacerba con edema de miembros inferiores, parestesias en
miembro inferior derecho con irradiación a muslo ipsilateral y presencia de placas eritemo-
pustulo-costrosas en tobillos, piernas y extremidades superiores, por lo que acude.
Paciente es evaluada por servicio de dermatología quienes toman biopsia por elipse de piel de
una de las lesiones presentes en cara externa de pierna derecha. Es valorada además por el
servicio de cirugía general por el cuadro clínico inicial de dolor abdominal (Mc Burney ++,
Blumberg -, Rovsing -, puntos ureterales +++) sin indicación de tratamiento quirúrgico.
Examen físico
A la exploración física la paciente presentaba mucosas orales hiperémicas, la presencia de una
lesión eritematosa de 3mm en paladar blando y pequeña afta en mucosa de labio superior de
la boca, el cuello sin adenopatías palpables. Tórax con amplexación adecuada, murmullo
vesicular audible, ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, tono e intensidad
conservados, no taquicárdica. Las extremidades inferiores presentaban ligero edema, dolor y
la evidencia de múltiples lesiones eritematovioláceas de distintos diámetros desde 3mm hasta
3 cm aproximadamente, algunas con vesículo-ampollas centrales tensas otras de tipo pápulas
ligeramente induradas, las cuales se asentaban en piernas, glúteos, además en dorso de manos
y cara interna de brazos, respetaban cara y tronco. No hubo afectación en genitales.
Paciente con peso de 54kg, talla 155cms, IMC 22.4 normopeso.
Estudios complementarios
En el abordaje inicial se realizaron diversos estudios complementarios en relación a la
sintomatología de la paciente. Al presentar cuadro de dolor abdominal fue solicitada por el
servicio de emergencias una ecografía abdominal la cual se reportó en parámetros normales.
Así mismo, dentro de los estudios paraclínicos realizados se encontraron los siguientes datos
iniciales: Leucocitosis 19.093, hemoglobina 13.3 g/dl, hematocrito 39.4%, plaquetas 302mil,
monocitos 0.4 (3.7%), eosinofilia 10.60 (53.2%), linfocitos 1.92 (9.6%), neutrófilos 6.63 (33.2%),
cloro 100, potasio 3.90, sodio 138.2, urea 32, creatinina 0.48, albúmina 2.62, dengue IGM:
negativo, dengue IGG: negativo, examen elemental y microscópico de orina sin hematuria,
glucosuria, leucocituria; proteinuria de 1.5, cetonas 80, proteínas en 24horas 324. Se tomaron
muestras de hemocultivos y cultivo de esputo.
Estudios complementarios en búsqueda de anticuerpos ANA, ANTI DNA, Crioglobulinemia,
reportados negativos. Mientras que el resultado de P ANCA 1/360 positivo. La fracción C3 del
complemento en 119.4 (valor de referencia 90-180), fracción C4 18.6 (valor de referencia 10-
40), Factor reumatoide 27.2, IGE total 2489.9, (valor normal 190) Citrulina <7.00
La biopsia de piel que se llevó a cabo por el departamento de dermatología arrojó el siguiente
reporte de patología: Macroscópicamente se observa lesión hiperpigmentada redondeada de
0.4cm de diámetro, sobre elevada, de consistencia blanda. Microscópicamente los hallazgos
histológicos son consistentes con patrón de reacción cutánea perivascular y vasculopática
sugestivo de vasculitis de grandes vasos. Electrocardiograma sin alteraciones. Además, se
realizaron estudios complementarios de imágenes en los cuales se evidenció en la Tomografía
Maxilofacial sinusitis maxilar y etmoidal (Figuras 1, 2).
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Figura 1. Corte axial de tomografía simple de zona maxilofacial.
Fuente: Imagen tomada del sistema Synapse del HGNGC
Figura 2. Corte coronal de tomografía simple de zona maxilofacial. Imagen tomada del
sistema Synapse del HGNGC.
Fuente: Imagen tomada del sistema Synapse del HGNGC
Figura 3. Corte coronal de tomografía tórax con presencia de infiltrados a predominio de base
izquierda (Figuras 3, 4). Imagen tomada del sistema Synapse del HGNGC.
Fuente: Imagen tomada del sistema Synapse del HGNGC
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Figura 4. Corte axial de tomografía simple de tórax con presencia de infiltrado en base
pulmonar izquierda.
Fuente: Imagen tomada del sistema Synapse del HGNGC
Intervención terapéutica
La paciente recibió esquema antibiótico de acuerdo al antibiograma reportado en los rescates
microbiológicos de esputo y hemocultivos. Además, recibió metilprednisolona a dosis de
500mg intravenosos diarios durante dos días, luego 250mg intravenosos el tercer día y
posterior administración de prednisona vía oral en dosis descendentes hasta mantenerla en
10mg diarios hasta su egreso. Recibió además como parte de su esquema terapéutico
gabapentina y colchicina. Plan nutricional a base de dieta hipograsa hiperproteica.
Seguimiento (consulta externa)
La paciente continuó su tratamiento y seguimiento por consulta externa con la especialidad de
reumatología.
De acuerdo a los antecedentes patológicos, cuadro clínico y laboratorio, presenta criterios de
vasculitis necrotizante sistémica (Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis) la cual, según el
Colegio Americano de Reumatología: la presencia de 4 o más criterios hacen diagnóstico con
una especificidad del 99,7% y sensibilidad del 85%.
1. Historia de asma.
2. Eosinofilia mayor 10%.
3. Polineuropatía.
4. Opacidad pulmonar migratoria determinada radiológicamente.
5. Anomalía de senos paranasales.
6. Biopsia compatible con vasculitis.
7. P anca positivo (a pesar de no ser criterio).
Actualmente se encuentra sin evidencia de afectación renal ni pulmonar. Se establece como
una vasculitis ANCA positiva sin compromiso de órgano principal.
DISCUSIÓN
La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA), es una vasculitis necrotizante sistémica
que afecta a vasos de pequeño calibre y en menor proporción de mediano calibre (7). La
etiología de la GEPA se desconoce, sin embargo, se cree que existe una asociación entre
factores genéticos e inmunoalérgicos con lesión de los tejidos por productos de degranulación
de los eosinófilos y neutrófilos. Así, la liberación de la proteína catiónica de los eosinófilos, la
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proteína básica mayor y la proteína-X es la responsable de la cardiotoxicidad. Mientras que la
liberación de neurotoxina puede contribuir al desarrollo de neuropatía periférica.
Por su parte la eotaxina incrementa las moléculas de adhesión ICAM-1 y VCAM-1 y de este
modo favorece la unión de los eosinófilos a las células endoteliales activadas. Además,
probablemente la activación de linfocitos T-helper 2 mantiene la inflamación eosinofílica. Los
anticuerpos anticitoplásmicos (ANCA/anti-MPO) se encuentran presentes en el 40% de los
pacientes y la hipótesis del papel etiológico directo de los inhibidores de los leucotrienos es
cada vez menos aceptado (1,6).
En el artículo original de los patólogos Churg-Strauss (como era previamente denominada esta
patología) se describe la presentación de una triada de lesiones histológicas que componen, las
cuales son: a) infiltración tisular de eosinófilos, b) formación de granulomas y c) vasculitis
necrotizante con afectación de vasos de pequeño y mediano calibre. Sin embargo, a la fecha,
se sabe que no todos los pacientes presentan estos tres hallazgos distintivos lo que hace que
tengan baja sensibilidad diagnóstica (6).
Con el afán de superar estas limitaciones, fue creado en 1984 por Lanham et al., la asociación
de a) asma, b) eosinofilia >1500 células /microL y c) vasculitis sistémica que afecta a dos o más
órganos extrapulmonares. Estos criterios diagnósticos tuvieron amplia aceptación, aunque su
validez y seguridad no fue demostrada en estudios prospectivos (6).
Finalmente, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) en 1990, planteó sus criterios de
clasificación que son los empleados en la actualidad para la diferenciación de la GEPA de otras
vasculitis. La presencia de al menos 4 de los 6 criterios confiere una sensibilidad y especificidad
diagnóstica del 85% y 99,7% respectivamente.
Cuando se sospecha de GEPA, es necesario realizar diagnóstico diferencial con otras vasculitis
de pequeños vasos y trastornos eosinofílicos como la granulomatosis con poliangeitis
(Granulomatosis de Wegener), crioglobulinemia, reacciones adversas medicamentosas,
infecciones fúngicas y parasitarias y las neoplasias. Neumonía eosinofílica y micosis
broncopulmonares alérgicas también deberían ser consideradas si las manifestaciones clínicas
se encuentran ligadas al pulmón. Sin embargo, si el paciente presenta eosinofilia con
compromiso multiorgánico extrapulmonar podría sospecharse el síndrome hipereosinofílico
idiopático (HES) el cual puede cumplir los criterios de Lanham o del Colegio Americano de
Reumatología con lo que se torna complejo el diagnóstico si no se cuenta con histopatología o
laboratorios para determinar anticuerpos ANCA (9).
La eosinofilia de causa paraneoplásica en el contexto de cáncer de pulmón, cáncer cervico-
uterino, Hodgkin o No Hodgkin linfoma, también debe ser investigada (9). En relación al
tratamiento de la GEPA, los glucocorticoides constituyen la piedra angular en las diferentes
modalidades terapéuticas. En presencia de sintomatología que ponga en riesgo la vida del
paciente se debe considerar pulsos de metilprednisolona en dosis de (7,5–15 mg/kg/día) (9).
Groh et al., sugieren además el empleo de prednisona a dosis inicial de 1mg/kg/día por 2 a 3
semanas con descenso gradual (idealmente 0.3mg/kg/día) después de 3 meses y
0.15mg/kg/día luego de 6 meses o de ser posible hasta su retirada.
Puede emplearse además ciclofosfamida oral o intravenosa, algunos autores recomiendan la
administración oral ya que parece algo más eficaz. Para este tratamiento se debería intentar
no sobrepasar los 3-6 meses para evitar la elevada toxicidad (cistitis hemorrágica, neoplasia
vesical, hemopatías malignas y esterilidad) (6).
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Cuando se encuentre en periodo de remisión, se podría sustituir la ciclofosfamida por un
inmunosupresor menos tóxico, generalmente azatioprina hasta completar el año de
tratamiento (contabilizando desde el inicio con ciclofosfamida) (6).
Se puede usar además un anticuerpo monoclonal contra la interleucina-5, el mepolizumab
aprobado para la GEPA luego de realizar un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con
placebo (MIRRA) en el 2017. El “Five Factor Score” de Guillevin et al, es un sistema de
valoración pronóstica modificado en el año 2009 y empleado además como guía en la
terapéutica inicial.
De los 5 ítems, 4 de ellos están ligados a peor pronóstico (edad mayor a 65 años, falla renal con
creatinina >1.58mg/dl, manifestaciones cardiovasculares y gastrointestinales severas)
mientras que la ausencia de afectación ORL se asocia a mejores resultados. Cada ítem se
puntúa +1 (9).
El score hace una valoración en tres rangos de gravedad: “0” cuando no existe ningún factor
de riesgo, “1” cuando existe un solo factor de riesgo y “2” cuando se hallan dos o más factores
de riesgo. Una puntuación de 1 o mayor se asocia a gran riesgo de mortalidad y plantea la
necesidad de un tratamiento más agresivo (asociar fármacos citotóxicos adyuvantes (6,9).
Las complicaciones derivan del esquema terapéutico planteado y se presentan en el 50% de los
pacientes. Éstas pueden ser hipercortisolismo, diabetes mellitus inducida por corticoides,
miopatía esteroidea, fracturas vertebrales por osteoporosis, necrosis avascular de la cabeza
femoral, hemorragia gastrointestinal, cistitis hemorrágica y diversas patologías infecciosas (6).
CONCLUSIONES
La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis es una enfermedad inflamatoria rara,
multisistémica, que pertenece al grupo de las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilo (ANCA) (VAA). Anteriormente conocida como síndrome de Churg-Strauss, la EGPA
se caracteriza por asma de aparición tardía, eosinofilia y vasculitis que afectan a los vasos
pequeños y medianos. Esta enfermedad se comporta de manera diferente en muchos aspectos
a las otras VAA y, a menudo, se excluye de los estudios de VAA. La enfermedad es poco
conocida y, debido a su rareza y manifestaciones únicas, el progreso de la investigación ha sido
limitado para optimizar nuestra comprensión de su patogenia compleja y la capacidad de
desarrollar opciones de manejo, aunque el éxito de los inhibidores de la interleucina-5 como
Mepolizumab ha sido un bienvenido desarrollo.
El pronóstico también difiere de otras formas de VAA y no existe una terapia estándar actual
para la misma, aunque los corticosteroides se usan casi universalmente para el tratamiento
junto con otros agentes y los modos de tratamiento alentadores continúan evolucionando más
allá de la inmunosupresión de glucocorticoides (incluida la inhibición de la interleucina-5). Por
lo tanto, existe una necesidad no satisfecha en curso significativa de agentes inmunosupresores
ahorradores de esteroides eficaces.
Esta enfermedad sigue siendo intrigante con interacciones patogénicas complejas y un
fenotipo clínico diverso, relacionado con manifestaciones relacionadas con la eosinofilia
(incluida la afectación cardíaca) y manifestaciones vasculíticas. El estado de ANCA parece
desempeñar un papel importante en sus manifestaciones, así como en las respuestas al
tratamiento. Sigue siendo una enfermedad difícil de manejar con un pronóstico variable,
68
aunque se ha desarrollado nuestra comprensión de los fuertes contribuyentes a los malos
resultados.
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