Incidentaloma suprarrenal, enfoque
diagnóstico y terapéutico: revisión
de la literatura
Adrenal incidentaloma, diagnostic and therapeutic
approach: review of the literature
Joe Felipe Vera Ochoa
Médico general, Hospital San Vicente de
Paúl, feeljoe@hotmail.es,
https://orcid.org/0000-0002-7349-0421
Angela Lucía Sánchez García
Médico general, Clínica Kennedy Alborada,
angelalucia78@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-9734-9855
Aura Cristina Aveiga Cedeño
Médico general, Hospital Napoleón Dávila
Córdova, acac.02@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-7758-4302
Carlos Ricardo Panta Freiré
Médico general, Hospital General del
Norte de Guayaquil Los Ceibos,
ricardo_panta82@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-5021-3958
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-
journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Enero - Junio vol. 6. Num. 1 – 2023
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4.0 Internacional.
RECIBIDO: 09 DE MAYO 2022
ACEPTADO: 06 DE NOVIEMBRE 2022
PUBLICADO: 4 DE ENERO 2023
RESUMEN
Un incidentaloma suprarrenal ahora se
establece como un diagnóstico endocrino
común que requiere un enfoque
multidisciplinario para un manejo
efectivo. La mayoría de los pacientes
pueden ser tranquilizados y dados de alta,
pero en todos los casos se requiere un
enfoque personalizado basado en el análisis
de imágenes, el estudio endocrino y los
síntomas y signos clínicos. El carcinoma
adrenocortical sigue siendo una
preocupación real, pero se limita a <2% de
todos los casos. Las lesiones de
incidentaloma suprarrenal funcional son
más comunes y el mayor desafío sigue
siendo el diagnóstico y el manejo óptimo de
la secreción autónoma de cortisol. La
cirugía moderna ha mejorado los
resultados y los nuevos biomarcadores
radiológicos y urinarios mejorarán la
detección temprana y la estratificación de
los pacientes en los próximos años. El
propósito de esta revisión es resumir los
existentes sobre esta enfermedad para
contribuir con información actualizada a la
comunidad científica. Se utilizó como
fuentes de datos a MEDLINE, Embase,
Cochrane y Scopus (enero de 2000 a
diciembre del 2022) y bibliografías de los
artículos identificados, sin restricción de
idioma.
Palabras clave: adenoma suprarrenal,
incidentaloma suprarrenal, tomografía
computarizada suprarrenal, secreción
autónoma de cortisol, carcinoma cortical
suprarrenal.
ABSTRACT
An adrenal incidentaloma is now
established as a common endocrine
diagnosis that requires a multidisciplinary
approach for effective management. The
77
majority of patients can be reassured and
discharged, but a personalized approach
based upon image analysis, endocrine
workup, and clinical symptoms and signs
are required in every case. Adrenocortical
carcinoma remains a real concern but is
restricted to <2% of all cases. Functional
adrenal incidentaloma lesions are
commoner and the greatest challenge
remains the diagnosis and optimum
management of autonomous cortisol
secretion. Modern-day surgery has
improved outcomes and novel radiological
and urinary biomarkers will improve early
detection and patient stratification in
future years to come. The purpose of this
review is to summarize the existing ones on
this disease to contribute updated
information to the scientific community.
MEDLINE, Embase, Cochrane and Scopus
(January 2000 to December 2022) and
bibliographies of the identified articles
were used as data sources, without
language restriction.
Keywords: adrenal adenoma, adrenal
incidentaloma, adrenal computed
tomography, autonomous cortisol
secretion, adrenal cortical carcinoma.
INTRODUCCIÓN
Los incidentalomas suprarrenales (IS) son lesiones que se descubren por casualidad durante los
estudios de imágenes abdominales que deben investigarse para detectar evidencia de
hipersecreción hormonal y/o malignidad (1). Debido a que las modalidades de imagen pueden
identificar de manera confiable las lesiones que conllevan un alto riesgo de malignidad, nos
enfocamos en la identificación de lesiones hipersecretoras y aquellas con actividad subclínica,
particularmente el síndrome de Cushing (2). Debido a que se emplean diversas pruebas
diagnósticas y puntos de corte, la prevalencia de la variante hipersecretora varía ampliamente
y existe controversia con respecto a sus secuelas a largo plazo. En este artículo aportamos
información sobre los medios radiológicos actuales para definir la naturaleza de la IS y las
pruebas bioquímicas más adecuadas para delinear estados hipersecretores (3,4).
Los tumores suprarrenales se pueden dividir ampliamente en cinco categorías: (a) adenomas
suprarrenales e hiperplasia nodular; (b) otras lesiones benignas (mielolipomas, quistes,
hematomas, otros); (c) carcinomas adrenocorticales (ACC); (d) otros tumores malignos
(metástasis, sarcomas, linfoma); y (e) feocromocitomas (5).
El descubrimiento de una masa suprarrenal incidental continúa aumentando con el uso cada
vez mayor de imágenes transversales. Aunque la mayoría de las lesiones suprarrenales son
benignas y asintomáticas, los radiólogos deben guiar la evaluación de estas lesiones, ya sean
benignas o malignas. Este artículo revisa las características clínicas y las técnicas de imagen
utilizadas para evaluar las masas suprarrenales y sus fortalezas y debilidades relativas. Se
centra en las patologías suprarrenales más prevalentes y sus características de imagen típicas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda de literatura médica para conocer las características clínicas,
etiológicas y abordaje diagnóstico del Incidentaloma suprarrenal en bases de datos como
PubMed, Elsevier y Scielo. La búsqueda incluyó artículos científicos desde enero de 2000 a
diciembre del 2022. Se utilizaron estrategias de búsqueda con los siguientes términos del
78
vocabulario MeSH: “Incidentaloma suprarrenal”, “tumor suprarrenal”, “indicentaloma
adrenal” y “feocromocitoma”. Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: artículos en
idioma inglés y español, publicados en los últimos 12 años y realizados en humanos. El criterio
de exclusión fue artículos cuyo contenido era sobre anatomía, embriología de la glándula
suprarrenal, memorias de congreso y cartas al editor. Para lectura crítica en texto completo se
escogieron 10 artículos y se adicionaron 5 artículos más procedentes de las citaciones de los
documentos iniciales, los cuales se consideraron relevantes para la revisión de tema.
RESULTADOS
Definición
De acuerdo con la Declaración del estado de la ciencia de los NIH, los incidentalomas
suprarrenales (IS) se definen como masas suprarrenales clínicamente inaparentes descubiertas
inadvertidamente en el curso de pruebas de diagnóstico o tratamiento para afecciones no
relacionadas con las suprarrenales (1,3,7,8). Aunque se ha empleado un límite arbitrario de 1
cm o más para definir una lesión suprarrenal como IS, este límite podría verse cuestionado
debido a la resolución más alta que ofrecen las modalidades de imagen modernas,
principalmente la resonancia magnética y la tomografía computarizada (2).
No obstante, en todas las guías publicadas, este límite se acepta como el tamaño mínimo por
encima del cual se debe realizar un estudio diagnóstico adicional, a menos que estén presentes
signos y síntomas clínicos que sugieran un exceso de hormona suprarrenal. Los pacientes que
albergan una IA, por definición, no deben tener antecedentes, signos o síntomas de
enfermedad suprarrenal antes del procedimiento de imagen que condujo a su descubrimiento.
Esta definición estricta excluye los casos en los que los síndromes suprarrenales dependientes
sintomáticos se "pasan por alto" durante la anamnesis o la exploración física, pero también
está sujeta a cierta controversia con respecto a la sospecha "a priori". En este contexto, un
tumor suprarrenal detectado en un paciente sometido a imágenes abdominales para la
estadificación y el estudio de una neoplasia maligna extraadrenal no debe considerarse una IA,
ya que las metástasis suprarrenales son un hallazgo común en este contexto, con una
prevalencia que varía de 3 a 40% en autopsia y de 6 a 20% en serie radiológica (4).
El término “incidentaloma” fue acuñado en 1982 por Geelhoed y Druy, quien reconoció que,
con el advenimiento de una mejor resolución de las técnicas radiológicas, los médicos se
enfrentaban al dilema desconocido del diagnóstico precoz de una masa suprarrenal
asintomática. Esta definición estricta, reconocida por la Sociedad Europea de Endocrinología y
la Red Europea para el Estudio de los Tumores Suprarrenales (ESE/ENSAT), excluye las lesiones
suprarrenales descubiertas durante el cribado de pacientes con síndromes hereditarios o
tumores extraadrenales (6). Las pautas actuales no recomiendan que las lesiones suprarrenales
descubiertas incidentalmente con un diámetro <1 cm se sometan a más investigación a menos
que esté clínicamente indicado.
Epidemiología
La prevalencia varía según la fuente de datos (autopsia, cirugía o series de radiología) y la
selección de pacientes (de unidades generales o especializadas). En las series de autopsias con
un gran número de pacientes (series con más de 1000 pacientes), la prevalencia informada de
IA oscila entre el 1,05 % y el 8,7 % (1-3,7).
79
La prevalencia de cualquier enfermedad aumenta con la capacidad del observador para
detectar las anomalías asociadas con la enfermedad. La primera serie de tomografías
computarizadas con respecto a los IS, publicada entre 1982 y 1986, informó una prevalencia
de 0,6 % a 1,3 %, lo que probablemente representa una subestimación debido a la tecnología
de baja resolución disponible en ese momento y la falta de detección de lesiones. Durante las
últimas 2 décadas, ha habido un aumento dramático en la detección de IS; series con técnicas
contemporáneas de TC de alta resolución informan una prevalencia cercana a la observada en
la autopsia (5-8,9).
Etiología
Adenoma suprarrenal
Los adenomas suprarrenales representan la mayoría de los tumores suprarrenales
descubiertos incidentalmente tanto en la población (88 %) como en la clínica endocrina (81 %-
88 %). En el momento del diagnóstico, el tamaño medio del tumor de los adenomas
suprarrenales es de 1,5 a 2,5 cm, con un 95 % a 98 % de tamaño <4 cm (1,2,5,6,7). Los adenomas
suprarrenales bilaterales se demuestran en aproximadamente el 15% de los pacientes. En las
imágenes, alrededor del 60 % de los adenomas son ricos en lípidos, con HU <10 sin contraste,
25 % con HU entre 10 y 19 y 15 % con HU > 20. La secreción autónoma de cortisol se diagnostica
en hasta el 35% al 50% de los pacientes. En particular, los adenomas con exceso hormonal
evidente a menudo se diagnostican solo después del descubrimiento incidental de una masa
suprarrenal, en lugar de presentarse con características de CS o aldosteronismo primario (10).
Mielolipomas y otras masas suprarrenales benignas
Los mielolipomas suprarrenales se diagnostican en el 3,3 % al 6,2 % de los pacientes con
incidentalomas suprarrenales. Los pacientes suelen presentar un mielolipoma suprarrenal
unilateral, con un tamaño medio de alrededor de 2 a 2,5 cm; sin embargo, el tamaño puede
variar considerablemente entre 0,5 y >15 cm. Los mielolipomas bilaterales ocurren en el 5 %
de todos los pacientes y en el 20 % de los pacientes con tumores grandes de más de 6 cm (1).
Los tumores suprarrenales benignos no corticales distintos de los mielolipomas son raros,
representan en total del 1% al 2% e incluyen ganglioneuromas, quistes, hemangiomas,
linfangiomas y schwannomas. Las características de imagen de estos tumores varían, y el
diagnóstico se realiza con frecuencia en la histología después de una adrenalectomía por una
masa sospechosa (3,4,8).
Feocromocitoma
Representan el 1,1 % de los pacientes con tumores suprarrenales en una población y entre el
4 % y el 8,5 % de los pacientes evaluados en el entorno endocrino. Solo a 27 % de los pacientes
se les diagnostica feocromocitomas con base en la evaluación de síntomas de exceso de
catecolaminas, y la mayoría se descubre de manera incidental (61 %) o con base en pruebas
genéticas de detección de casos (12 %) (8).
Cuando se diagnostican de manera incidental o en base a los síntomas, los feocromocitomas
suelen ser tumores grandes con una mediana de tamaño de 4 a 5 cm, y tumores bilaterales en
4% a 10% de los casos. Sin embargo, cuando se diagnostica con base en imágenes de detección
de casos en personas con predisposición genética conocida, los feocromocitomas suelen ser
más pequeños y es más probable que sean bilaterales (5,8,9).
Los feocromocitomas suelen demostrar HU > 20 en la tomografía computarizada sin contraste
(92 %), con solo el 7,5 % presentando HU entre 10 y 20, y el 0,5 % HU de exactamente 10. No
80
se ha informado que los feocromocitomas tengan HU < 10. Alrededor del 4% de los
feocromocitomas pueden ser bioquímicamente silenciosos con pruebas normales de exceso de
catecolaminas, ya sea por falta de secreción de catecolaminas o cuando se detectan en un
tamaño más pequeño con secreción de catecolaminas por debajo del límite estándar de
atención para las mediciones (7,8).
Carcinoma adrenocortical
Los ACC son tumores suprarrenales malignos raros que representan el 0,3 % de todos los
tumores suprarrenales y el 3,6 % de los tumores suprarrenales malignos en un entorno
poblacional. Sin embargo, la ACC es la neoplasia maligna suprarrenal más común evaluada en
la clínica endocrina, representando alrededor del 5% de los pacientes vistos por el
endocrinólogo. Los ACC se descubren de manera incidental en el 42 % al 44 % de los casos,
aunque el análisis subsiguiente del exceso hormonal suele ser anormal (8). El ACC se presenta
como una masa unilateral, siendo la mayoría de los ACC grandes en el momento del
descubrimiento, con un tamaño medio de 10 cm. En las imágenes, los ACC son tumores
heterogéneos o muestran HU > 20 en TC sin contraste, con una mediana de 35 HU. Solo el 2 %
de los ACC se descubren con un tamaño tumoral <4 cm y solo el 1 % tiene HU entre 10 y 20 en
una tomografía computarizada sin contraste (9,10).
Metástasis suprarrenal u otra masa maligna
La metástasis suprarrenal es la etiología más común de una masa suprarrenal maligna y
representa el 7,5 % de todos los tumores suprarrenales y el 86 % de todos los tumores
suprarrenales malignos en un estudio poblacional. Sin embargo, las metástasis suprarrenales
son poco comunes en la clínica endocrina, con solo 1 de cada 4 pacientes con metástasis
suprarrenales sometidos a estudios endocrinos (1,3,). Aunque la mayoría de las metástasis
suprarrenales se descubren durante las pruebas de diagnóstico por imágenes para la
estadificación del cáncer, el 36 % se detecta de forma incidental. Los pacientes suelen
presentar una mediana de tamaño de masa de 3 cm, que oscila entre 0,5 y 20 cm (5,9).
Las metástasis suprarrenales bilaterales son comunes; el 24 % de los pacientes presentan
enfermedad bilateral en el momento del diagnóstico inicial y el 43 % de los pacientes
desarrollan enfermedad bilateral durante el seguimiento. La insuficiencia suprarrenal primaria
preclínica o sintomática se puede diagnosticar en el 12 % de los pacientes con metástasis
suprarrenales bilaterales (8). Otras neoplasias malignas suprarrenales muy raras incluyen
linfomas, sarcomas y neuroblastomas (10).
Patogénesis
a patogenia de las IA es en gran parte desconocida. Las primeras observaciones en estudios de
autopsias que revelaron que los IA son más frecuentes en pacientes mayores, llevaron a la
noción de que estos tumores son una manifestación del envejecimiento suprarrenal y podrían
representar una hiperplasia focal en respuesta a una lesión isquémica, un concepto que fue
respaldado por hallazgos histopatológicos de arteriopatía capsular (1,5). El análisis clonal de los
tumores suprarrenales reveló más tarde que la gran mayoría son de origen monoclonal y solo
unos pocos surgen de hiperplasia nodular focal policlonal bajo el supuesto efecto de factores
de crecimiento locales o extraadrenales (8).
En este sentido, se ha postulado que la hiperinsulinemia asociada a la resistencia a la insulina
en individuos con síndrome metabólico, que frecuentemente coexiste en pacientes portadores
de IS, podría contribuir al desarrollo de estos tumores, a través de la acción mitogénica de la
81
insulina sobre la corteza suprarrenal. Sin embargo, también se ha propuesto la relación causal
opuesta, que la sutil producción autónoma de cortisol de los IS produce resistencia a la insulina
(9). Otra hipótesis interesante involucra alteraciones en la sensibilidad de retroalimentación de
glucocorticoides del eje HPA (10).
Abordaje diagnóstico
Aunque la prevalencia de trastornos potencialmente mortales asociados con los IS es
relativamente baja, la cuestión de si una lesión es maligna (principalmente un ACC) o funciona
debe abordarse en pacientes con una masa suprarrenal descubierta incidentalmente. Un
examen clínico cuidadoso y un historial médico detallado, la evaluación de las características
de imagen de los tumores suprarrenales y la evaluación bioquímica para excluir el exceso
hormonal pueden ayudar a los médicos a identificar los pocos casos que representan un riesgo
significativo para la salud del paciente.
Evaluación clínica
Por definición, los pacientes con IA no deben tener signos ni síntomas que impliquen disfunción
suprarrenal antes de la detección radiológica de los tumores suprarrenales. Sin embargo, en la
práctica clínica diaria, los médicos que no están familiarizados con las enfermedades
endocrinas pueden pasar por alto signos leves de exceso hormonal y buscar la evaluación de la
función suprarrenal después del descubrimiento incidental de una masa suprarrenal (10). En
este contexto, tales casos no deben designarse como IS y resaltar la necesidad de una historia
clínica y un examen detallados y cuidadosos.
Evaluación de Imágenes
Las modalidades actuales de imagen morfológica, principalmente la TC y la RM, han
demostrado ser medios fiables para predecir con alta precisión diagnóstica la naturaleza de la
lesión y su potencial maligno (10,11). El tamaño de la lesión se ha considerado indicativo de
malignidad ya que la mayoría de los ACC son grandes o significativamente más grandes que los
adenomas en el momento del diagnóstico (12). En un metaanálisis, los ACC representaron el 2
% de todos los tumores ≤ 4 cm de diámetro, pero el riesgo de malignidad aumentó
significativamente con un tamaño tumoral mayor de 4 cm, siendo del 6 % en tumores con un
tamaño de 4,1-6 cm y del 25 % en tumores >6 cm (13). Sin embargo, el tamaño por sí solo tiene
poca especificidad para distinguir lesiones benignas de malignas, ya que los ACC también
pueden ser relativamente pequeños durante las primeras etapas de desarrollo y mostrar un
crecimiento progresivo posterior.
Aparte del tamaño, los hallazgos sugestivos de malignidad incluyen forma y bordes irregulares,
heterogeneidad del tumor con necrosis central o hemorragia e invasión a las estructuras
circundantes. Los adenomas benignos suelen ser pequeños (< 4 cm), homogéneos, con
márgenes bien definidos (10). La tasa de crecimiento lento o el tamaño estable de una masa
suprarrenal también se han propuesto como indicadores de naturaleza benigna. Sin embargo,
estudios sobre la historia natural de las IS sugieren que hasta un 25% de los adenomas benignos
pueden presentar un aumento de tamaño de casi 1 cm, mientras que se han descrito
metástasis suprarrenales sin cambios en la apariencia de la TC durante un período de 36 meses,
lo que no permite para la introducción de un límite seguro de crecimiento absoluto o tasa de
crecimiento para distinguir las lesiones benignas de las malignas.
82
Tomografía computarizada (TC)
La TC tiene una alta resolución espacial y de contraste, lo que permite evaluar la densidad del
tejido midiendo la absorción de rayos X en comparación con el agua (atenuación, expresada en
Unidades Hounsfield - HU). Al agua y al aire se les asigna convencionalmente un valor HU de 0
y -1000 respectivamente, mientras que la grasa suele caracterizarse por un valor HU entre -40
y -100 (2,10). Debido a que existe una relación lineal inversa entre el contenido graso de una
lesión y la atenuación, los adenomas ricos en lípidos expresan una UH más baja en imágenes
de TC sin contraste (sin medio de contraste) en comparación con las lesiones malignas, que
suelen ser pobres en lípidos (12).
Un valor de 10 HU en imágenes de TC sin contraste es el valor umbral de atenuación más
utilizado y aceptado para el diagnóstico de un adenoma suprarrenal benigno rico en lípidos. En
varios estudios se encontró que una densidad de ≤10 HU es superior al tamaño para diferenciar
masas benignas de malignas, mostrando una sensibilidad de 96-100% y una especificidad de
50-100% (10). En este contexto, el riesgo de malignidad en una masa suprarrenal homogénea
de 5 cm con un valor de atenuación en la TC de 10 UH es cercano al 0%. Por otro lado, hasta un
30-40% de los adenomas benignos se consideran pobres en lípidos y tienen un valor de
atenuación > 10 UH en TC sin contraste, que se considera indeterminado ya que se superpone
con los encontrados en lesiones malignas y CCP (14).
Por lo tanto, la atenuación de CT sin contraste es una herramienta de detección útil para
identificar una lesión como benigna y descartar malignidad, pero es menos confiable para
diagnosticar con certeza una masa maligna. Sin embargo, cuando se consideran pacientes con
antecedentes de malignidad extraadrenal, varios estudios que evaluaron el punto de corte >10
HU como indicativo de malignidad mostraron una alta sensibilidad (93 %) para la detección de
malignidad, pero una especificidad variable, lo que significa que el 7 % de las metástasis
suprarrenales se encontró que tenían una densidad tumoral de ≤10 HU (11-13,14). Los valores
de atenuación en la TC sin contraste también pueden identificar de forma fiable los
mielolipomas típicos que tienen una densidad inferior a menos 40 HU.
Finalmente, se debe resaltar la importancia de un informe completo y estandarizado por parte
de los radiólogos (que incluya terminología común, tamaño del nódulo y HU) para mejorar el
porcentaje de pacientes con IA que reciben pruebas de diagnóstico y seguimiento apropiados.
Imágenes por resonancia magnética (IRM)
Las imágenes suprarrenales con MRI también pueden ayudar en el diagnóstico diferencial entre
patología suprarrenal benigna y maligna. Los adenomas suprarrenales benignos aparecen
hipotensos o isotensos en comparación con el hígado en las imágenes ponderadas en T1 y
tienen una intensidad de señal baja en las imágenes ponderadas en T2. La mayoría de los PCC
muestran una intensidad de señal alta en imágenes ponderadas en T2 ("signo de bombilla"),
que es un hallazgo no específico; sin embargo, también se ha descrito una amplia gama de
características de imagen de los PCC que simulan lesiones suprarrenales benignas y malignas
(10-14).
Los ACC primarios se caracterizan por una intensidad de señal intermedia a alta en imágenes
potenciadas en T1 y T2 y heterogeneidad (principalmente en la secuencia T2 debido a
hemorragia y/o necrosis), así como un intenso realce con lavado tardío. Sin embargo, estas
características no son específicas y muestran una superposición significativa entre lesiones
benignas y malignas (10). La técnica de IRM de imágenes por desplazamiento químico (CSI)
83
explota las diferentes frecuencias de resonancia de los protones en el agua y las moléculas de
triglicéridos que oscilan dentro o fuera de fase entre sí bajo el efecto de secuencias de campos
magnéticos específicos, para identificar un alto contenido de lípidos en lesiones suprarrenales
(12,13).
Los adenomas suprarrenales con un alto contenido de lípidos intracelulares suelen perder
intensidad de señal en las imágenes fuera de fase en comparación con las imágenes en fase,
mientras que los adenomas suprarrenales pobres en lípidos, las lesiones malignas y los CCP
permanecen sin cambios (4,5,8,10). La pérdida de intensidad de la señal se puede evaluar
cualitativamente mediante una simple comparación visual o mediante un análisis cuantitativo
utilizando la relación de señal suprarrenal a bazo y puede identificar adenomas con una
sensibilidad del 84-100% y una especificidad del 92-100%. Sin embargo, debe recordarse que
la ACC y las metástasis de cáncer de células renales claras a veces también pueden mostrar
pérdida de señal (14,15).
Gammagrafía
En los últimos años, la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18-fluoro-desoxiglucosa
(
18
F-FDG) se ha convertido en una herramienta eficaz para identificar lesiones suprarrenales
malignas (2,10). Al utilizar las propiedades de mayor absorción de glucosa de las células
cancerosas, la
18
F-FDG-PET combinada con una tomografía computarizada (
18
F-FDG-PET/CT)
logra una sensibilidad y especificidad en la identificación de malignidad del 93-100 % y del 80-
100 % respectivamente (12). Se han utilizado como criterio tanto el análisis cuantitativo de la
captación de FDG mediante valores máximos de captación estandarizados (SUVmax) como la
evaluación cualitativa mediante el cociente SUV masa/hígado, mostrando este último un mejor
rendimiento. Una relación SUV <1,45-1,6 entre la suprarrenal y el hígado es altamente
predictiva de una lesión benigna (15).
Evaluación Hormonal
Los pacientes con IS deben ser evaluados en la presentación para detectar evidencia de exceso
de secreción de catecolaminas o cortisol y, si son hipertensos y/o hipopotasémicos, para
detectar exceso de aldosterona. Como ya se discutió, la definición de IA per se implica la
ausencia de síntomas/signos clínicos relacionados con estas entidades; sin embargo, en
pacientes con IS puede estar presente una hipersecreción hormonal sutil que no conduce al
fenotipo clínico completo de un síndrome relacionado (10).
Detección del exceso de cortisol
De acuerdo con las Pautas de práctica clínica de la Endocrine Society para el diagnóstico del
síndrome de Cushing y las Pautas médicas para el manejo de las IA de la AACE/AAES, todos los
pacientes con una masa suprarrenal descubierta incidentalmente deben someterse a pruebas
para detectar la presencia de hipercortisolismo. Los signos y síntomas del síndrome de Cushing
manifiesto, si están presentes en una evaluación clínica exhaustiva, deben incitar al médico a
proceder con el enfoque de diagnóstico recomendado descrito en las Directrices clínicas de la
Endocrine Society correspondiente (1-5,8,10).
En ausencia de una enfermedad manifiesta, la investigación bioquímica frecuentemente revela
hipersecreción sutil de cortisol y anormalidades del eje HPA, un estado previamente
denominado como síndrome de Cushing subclínico. De acuerdo con las guías de práctica clínica
más recientes de la Sociedad Europea de Endocrinología (ESE) y la Red Europea para el Estudio
de Tumores Suprarrenales (ENSAT), se prefiere el término “secreción autónoma de cortisol”
84
(ACS) y también se utilizará a lo largo de este capítulo. Aunque el SCA está mal definido y su
historia natural se desconoce en gran medida, se ha encontrado que la prevalencia de
hipertensión, diabetes, obesidad, otras características del síndrome metabólico y osteoporosis
aumenta en dichos pacientes (10,11,13).
Tamizaje para feocromocitoma
Debido a que la secreción de catecolaminas puede ser intermitente y existen casos de CCP
“silenciosos”, se debe realizar un cribado incluso en pacientes normotensos con IA para
prevenir la morbimortalidad que puede acompañar a este tumor. La prueba de detección
bioquímica inicial recomendada es la medición de metanefrinas fraccionadas en orina o libres
de plasma (de sangre extraída en posición supina) mediante cromatografía líquida con métodos
de detección electroquímicos o espectrométricos de masas (3,5,7,8).
Este enfoque tiene una sensibilidad y especificidad del 99% y 97% respectivamente y ha
demostrado ser superior a la medición de catecolaminas en plasma u orina y ácido
vanililmandélico (VMA) 812). Algunos estudios han sugerido una mayor especificidad del
plasma que la prueba de orina, aunque sin comparaciones directas utilizando métodos basados
en espectrometría de masas. Por lo tanto, hasta que se produzcan datos que comparen
directamente las mediciones plasmáticas y urinarias, las metanefrinas fraccionadas libres
urinarias se pueden usar como alternativa, si no se dispone de la medición de metanefrinas
libres plasmáticas.
Detección del exceso de aldosterona
De acuerdo con las pautas publicadas por la Endocrine Society, todos los pacientes con IS e
hipertensión, independientemente de los niveles séricos de potasio, deben someterse a
pruebas de PA utilizando la proporción de aldosterona/renina (ARR) en plasma como prueba
de detección (10). Sin embargo, el conocimiento de que la PA se puede diagnosticar en
pacientes normotensos con hipopotasemia requiere la realización de pruebas en todos los
pacientes con hipertensión o hipopotasemia.
Aunque no existe un consenso actual con respecto al punto de corte de ARR más diagnóstico,
valores >20-40 (aldosterona plasmática expresada como ng/dl y actividad de renina plasmática
[PRA] como ng/ml/h) obtenidos por la mañana de un paciente sentado son muy sugerentes
(12,13). Sin embargo, también se debe considerar el nivel de aldosterona en plasma porque la
PRA extremadamente baja, incluso en presencia de niveles normales de aldosterona, dará
como resultado una ARR alta; un nivel de aldosterona inferior a 9 ng/dl hace improbable el
diagnóstico de AP, mientras que un nivel superior a 15 ng/dl es sugestivo.
Detección del exceso de andrógenos/estrógenos
No se recomienda la medición de hormonas sexuales en pacientes con IA de forma rutinaria. Se
pueden encontrar niveles elevados de DHEA-S sérica, androstenediona, 17-OH progesterona y
testosterona en mujeres y estradiol en hombres y mujeres posmenopáusicas en más de la
mitad de los pacientes con ACC. Aunque rara vez se han descrito casos de exceso de
andrógenos o estrógenos en pacientes con adenomas adrenocorticales benignos, suelen
acompañarse de síntomas o signos de virilización en la mujer (acné, hirsutismo) o de
feminización en el hombre (ginecomastia), por lo que dichas lesiones no pueden ser
consideradas como verdaderas IS (11). Por lo tanto, la utilidad de medir las hormonas sexuales
y los precursores de esteroides es limitada en casos de lesiones suprarrenales con
características de imagen indeterminadas o sospechosas de malignidad, donde los niveles
85
elevados pueden apuntar hacia el origen adrenocortical del tumor y sugerir la presencia de un
ACC en lugar de una metástasis. Lesión (14). Además, el aumento de los niveles basales o
después de la estimulacSón con consitropina de 17-OH progesterona también puede indicar
CAH en pacientes con IA bilateral.
Detección del hipoadrenalismo
Las IA bilaterales causadas por metástasis de neoplasias malignas extraadrenales o
enfermedades infiltrativas rara vez pueden causar insuficiencia suprarrenal. Por lo tanto, en
todos los pacientes con masas suprarrenales bilaterales, se debe considerar y evaluar
clínicamente la insuficiencia suprarrenal y, si es probable, se debe establecer el diagnóstico
mediante la prueba estándar de estimulación con 250 μg de consitropina de acuerdo con las
pautas clínicas publicadas recientemente por la Endocrine Society (14,15).
Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)
El uso de la biopsia por aspiración con aguja fina percutánea (PAAF) como medio para aclarar
la naturaleza de una IS ahora ha sido superado por los métodos radiológicos no invasivos
porque tienen una mejor precisión diagnóstica y carecen de efectos secundarios potenciales.
Cabe señalar que la PAAF no se considera un método preciso para diferenciar los tumores
suprarrenales primarios benignos de los malignos, pero puede ser útil en el diagnóstico de
metástasis de neoplasias malignas extraadrenales con una sensibilidad del 73 al 100 % y una
especificidad del 86-100% (2,10,13). utilizando criterios de inclusión de población variable,
estándares de referencia y técnicas de biopsia. Por lo tanto, en pacientes con sospecha de un
tumor raro o antecedentes de una neoplasia maligna extraadrenal subyacente y/o
características de imagen no concluyentes de un IA (valor de atenuación de TC sin contraste>
10 HU y un RPW <40%), la FNAB podría ser realizado, pero sólo si el manejo se ve alterado por
los hallazgos histológicos (15).
DISCUSIÓN
Un incidentaloma suprarrenal (IS) se define como una masa suprarrenal clínicamente
inaparente de más de 1 cm de diámetro detectada durante estudios de imagen realizados por
razones distintas a la sospecha de enfermedad suprarrenal. Los tumores suprarrenales se
descubren comúnmente en imágenes abdominales transversales en hasta el 5% al 7% de los
pacientes (1-5,6,7,10). La incidencia de tumores suprarrenales aumentó 10 veces en las últimas
2 décadas, en paralelo al aumento en el número de estudios de TC y resonancia magnética
(RM) abdominales (11,12).
La mayor parte del aumento en la incidencia se debió a un descubrimiento más frecuente de
adenomas suprarrenales más pequeños en adultos mayores de 65 años, mientras que la
cantidad de tumores grandes y malignos permaneció igual. Los tumores suprarrenales se
observan casi por igual en hombres (45 %) y mujeres (55 %), con una mediana de edad de
diagnóstico de 62 años. Los tumores suprarrenales son muy poco comunes en los niños, con
solo el 1% de todos los tumores suprarrenales diagnosticados en pacientes <18 años (13).
Los datos basados en la población demostraron que los tumores suprarrenales malignos se
diagnostican en el 8,6 % de todos los casos, la mayoría representa metástasis suprarrenales y
solo el 0,3 % representa ACC. La distribución de patologías es diferente en los pacientes
derivados a endocrinología, donde la mayoría de los pacientes con tumores malignos son
diagnosticados de ACC y solo una minoría de otros tumores maligno (14). Esto probablemente
86
se deba a que los pacientes con sospecha de metástasis o linfoma son evaluados por otras
especialidades, como oncología médica, neumología y urología. En un estudio reciente de
pacientes con metástasis suprarrenales, solo el 30% de los pacientes con metástasis
suprarrenales fueron evaluados por endocrinología. De igual forma, solo el 10% de los
pacientes remitidos para biopsia suprarrenal son evaluados por endocrinólogos (15).
La mayoría de los tumores benignos son adenomas de la corteza suprarrenal, que representan
el 85 % de todos los pacientes con tumores suprarrenales. Los adenomas corticales
suprarrenales demuestran evidencia bioquímica de exceso de hormona suprarrenal en
alrededor del 50% al 60% de los casos, más comúnmente secreción autónoma de cortisol leve
(MACS) (10). Como lo demostró un estudio poblacional reciente, solo una minoría de pacientes
con tumores suprarrenales se someten a un análisis óptimo para detectar el exceso de
hormonas, sin incluir en particular a pacientes con MACS, pero también a pacientes probables
con aldosteronismo primario y formas más leves de síndrome de Cushing (CS). Si no se trata, el
exceso de hormona suprarrenal se asocia con un mayor riesgo cardiometabólico, múltiples
comorbilidades y una mayor mortalidad (12,13). Por lo tanto, determinar si la masa suprarrenal
es maligna y si la masa suprarrenal es hormonalmente activa es igualmente importante para
determinar el mejor manejo.
El uso de imágenes de diagnóstico ha aumentado dramáticamente en las últimas 3 décadas,
impulsado por varios factores, incluido el avance tecnológico en las modalidades de imágenes,
la creciente conciencia de la atención preventiva, el número creciente de centros de imágenes
de diagnóstico y el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas impulsadas en gran
parte por una población que envejece (14). Según estimaciones de la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económicos, en 2016, los Estados Unidos realizaron 245
tomografías computarizadas (TC) por cada 1000 habitantes en comparación con una media de
151 por cada 1000 habitantes en otros 11 países de ingresos altos (15).
Para la resonancia magnética nuclear (RMN), las cifras fueron de 118 por 1000 habitantes en
los EE. UU. y 82 por 1000 en otros países. Por lo tanto, cada año se realizan aproximadamente
80 millones de tomografías computarizadas en los EE. UU, y en el Reino Unido se realizaron
más de 5 millones de tomografías computarizadas en 2018. Las mejoras en las modalidades de
imagen y su uso cada vez mayor han llevado a un mayor descubrimiento de hallazgos
patológicos inesperados. Uno de los hallazgos inesperados más comunes revelados por CT, MRI
o ultrasonografía es una masa suprarrenal incidental o Incidentaloma (15).
En general, la RM es probablemente tan eficaz como la TC para distinguir lesiones benignas de
malignas. Aunque la calidad de los datos es deficiente y no hay estudios aleatorios que
comparen las dos modalidades de imágenes convencionales, algunos estudios han concluido
que, para los adenomas ricos en lípidos, no hay una diferencia aparente, pero la resonancia
magnética con CSI podría ser superior cuando se evalúan los adenomas pobres en lípidos. con
un valor de atenuación de hasta 30 HU (8,9,12-15). Por lo tanto, la TC se considera el
procedimiento radiológico primario para evaluar los IA porque es más fácil de conseguir y
rentable, mientras que la RM debe emplearse cuando una TC es menos deseable (como en
mujeres embarazadas y niños), para pacientes pobres en lípidos. adenomas con valores de
atenuación relativamente altos, y para otras lesiones sospechosas como los PCC. Cuando la RM
es el examen que reveló la IA, se pueden realizar imágenes adicionales con TC (sin contraste
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y/o estudios PW) si el fenotipo de la imagen es equívoco y luego de la discusión del caso
individual en un equipo multidisciplinario de expertos.
CONCLUSIONES
Los IS se reconocen cada vez más, particularmente en la población que envejece. La TC y la RM
suprarrenales pueden distinguir de forma fiable las lesiones benignas, mientras que la
exploración F-FDG-PET/CT puede ser útil para identificar tumores con potencial maligno. El SCA
es el estado hiperfuncional más frecuente que se justifica mejor con la DST de 1 mg; las
metanefrinas urinarias/plasmáticas y la relación aldosterona/renina se utilizan para detectar
PCC e hiperaldosteronismo. Las lesiones suprarrenales con hallazgos radiológicos sospechosos,
los CCP y los tumores que causan síndromes clínicos manifiestos, así como aquellos con
crecimiento considerable durante el seguimiento, deben ser tratados con resección
quirúrgica. Aunque no hay consenso, el intervalo para las pruebas diagnósticas de seguimiento
depende de las características radiológicas y hormonales de los tumores en el momento de la
presentación. El beneficio de la resección quirúrgica en pacientes con comorbilidades
importantes e hiperfunción suprarrenal subclínica asociada, principalmente en forma de SCA,
aún está bajo investigación.
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