Lupus eritematoso sistémico en
edad pediátrica: actualización de la
literatura
Systemic lupus erythematosus in children:
literature update
Carolina Rocío Bello Vinueza
Especialista en Pediatría, Hospital General
de Portoviejo, carobevi@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-7636-3674
Glenda Elisabeth Cañarejo Antamba
Médico general, Centro de Salud Calderón,
elisaanta23@gmail.com
Carlos Alberto Espinoza Alvear
Médico general, Hospital Francisco Icaza
Bustamante, carloes66@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-3643-5423
Janeth de Pilar Pilco Medina
Médico general, Hospital Francisco Icaza
Bustamante,
drajanethpilcomedina@yahoo.com,
https://orcid.org/0000-0001-8544-4812
David Estuardo Zamora Triviño
Médico general, Hospital Liborio
Panchana Sotomayor,
fez.at@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-5664-6703
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Enero - Junio vol. 6. Num. 1 – 2023
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Commons
Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0
Internacional.
RECIBIDO: 11 DE MAYO 2022
ACEPTADO: 29 DE NOVIEMBRE 2022
PUBLICADO: 4 DE ENERO 2023
RESUMEN
El lupus eritematoso sistémico (LES) sigue
siendo una enfermedad autoinmune
desafiante en términos de etiología,
patogenia y tratamiento. Se estima que
entre el 10 y el 17 % de los pacientes con
lupus se presentan antes de los 16 años. El
LES en los niños parece tener una
afectación orgánica más grave que en los
adultos. Esta revisión se basa en una
búsqueda selectiva de PubMed y la
Biblioteca Cochrane, incluidas las pautas
actuales y las recomendaciones de
expertos. El resultado del LES infantil ha
mejorado durante la última década, pero la
morbilidad sigue siendo alta. El diagnóstico
de LES se basa en los hallazgos clínicos
característicos de la piel, las articulaciones,
los riñones y el sistema nervioso central, así
como en parámetros serológicos como los
anticuerpos antinucleares (ANA), en
particular los anticuerpos contra el
dsDNA. Los diversos síntomas clínicos no
siempre ocurren simultáneamente y
pueden desarrollarse en cualquier etapa de
la enfermedad. El pronóstico a largo plazo
del LES ha mejorado notablemente en las
últimas décadas debido a un diagnóstico
más temprano y un tratamiento
optimizado. Se necesitan más
investigaciones y ensayos controlados
aleatorios para el desarrollo de terapias
dirigidas específicamente.
Palabras clave: lupus eritematoso
sistémico, lupus pediátrico, eritema malar,
anticuerpos.
ABSTRACT
Systemic lupus erythematosus (SLE)
remains a challenging autoimmune disease
in terms of etiology, pathogenesis, and
treatment. It is estimated that between 10
and 17% of patients with lupus present
before the age of 16. SLE in children seems
99
to have more severe organic involvement
than in adults. This review is based on a
selective search of PubMed and the
Cochrane Library, including current
guidelines and expert recommendations.
The outcome of childhood SLE has
improved over the last decade, but
morbidity remains high. The diagnosis of
SLE is based on characteristic clinical
findings of the skin, joints, kidneys, and
central nervous system, as well as serologic
parameters such as antinuclear antibodies
(ANA), particularly dsDNA antibodies. The
various clinical symptoms do not always
occur simultaneously and can develop at
any stage of the disease. The long-term
prognosis of SLE has improved remarkably
in recent decades due to earlier diagnosis
and optimized treatment. Further research
and randomized controlled trials are
needed for the development of specifically
targeted therapies.
Key words: systemic lupus erythematosus,
pediatric lupus, malar rash, antibodies.
INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica que puede afectar
a cualquier sistema orgánico y puede provocar una morbilidad e incluso una mortalidad
significativa y que afecta a las mujeres en edad fértil (1). Sin embargo, 10 a 20% de los pacientes
tienen un inicio de la enfermedad en la adolescencia o antes (2). Conocidos de forma variable
como LES de inicio en la infancia o pediátrico (LESP), estos pacientes representan un
subconjunto con características distintas. Clínicamente, los niños suelen tener una enfermedad
más grave y daños en los órganos (3). Desde una perspectiva fisiopatológica, el inicio temprano
de la enfermedad también puede indicar una contribución genética más fuerte. A lo largo de
los años, la identificación de variantes genéticas raras que causan fenotipos similares al lupus,
el llamado lupus monogénico, ha ofrecido a su vez información sobre la patogenia del lupus en
su conjunto (4). En este artículo revisamos la epidemiología, las características clínicas comunes
y abordamos brevemente las opciones de tratamiento disponibles. Además, discutimos
importantes temas médicos y psicosociales relevantes para el pediatra que atiende a niños y
adolescentes con LES.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed y Scielo, scopus de los últimos 15 años previos
a esta publicación. Se incluyeron estudios de revisión narrativa o sistemática sobre lupus
eritematoso sistémico pediátrico, epidemiologia, manifestaciones clínicas redactados en
idioma inglés o español. Se excluyeron los artículos sobre cartas a los editor y memorias de
congresos. Se proyectó un total de 50 artículos, de los cuales se seleccionaron 10
investigaciones completas.
100
RESULTADOS
Lupus eritematoso sistémico pediátrico
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, multisistémica y crónica
de etiología desconocida con una gama heterogénea de manifestaciones clínicas y serológicas
(1). Puede afectar múltiples sistemas de órganos y su sello distintivo es la producción de
autoanticuerpos. Los criterios de clasificación pueden ayudar en el diagnóstico. En adultos, el
LES afecta predominantemente a mujeres en edad fértil, con una proporción de mujeres a
hombres de 9:1; en niños prepúberes, esta proporción es más cercana a 4:1 (2,3,4).
El LES afecta más comúnmente a personas no caucásicas. Hasta el 20 % de los pacientes con
LES son diagnosticados antes de cumplir los 19 años (LES de inicio en la infancia, LESP); este
subconjunto de LES tiene un curso de la enfermedad más grave y una afectación orgánica grave
(5). En concreto , la afectación renal, pulmonar y cardiaca parece ser más frecuente en el
LESP y la duración entre el diagnóstico y el primer ingreso en cuidados intensivos es más
corta. La singularidad de la expresión de la enfermedad en cada paciente a menudo da como
resultado el tratamiento con múltiples medicamentos inmunosupresores (6).
Si bien estos medicamentos están destinados a mejorar el control de la enfermedad, los
pacientes también pueden correr el riesgo de sufrir posibles efectos secundarios graves debido
a la inmunosupresión generalizada. Además, el curso del LES a menudo se complica por la
imprevisibilidad de los brotes de la enfermedad y la acumulación de daños en los órganos, con
frecuencia mientras los pacientes parecen recibir un tratamiento óptimo. Esto a menudo
requiere una escalada de la terapia, incluidas dosis crecientes de corticosteroides que pueden
contribuir al daño a largo plazo posterior. Por lo tanto, sigue existiendo la necesidad de
opciones más seguras y eficaces para el tratamiento del LESP.
Epidemiología
El LES de inicio en la infancia es una enfermedad rara con una incidencia de 0,3-0,9 por 100.000
niños-año y una prevalencia de 3,3-8,8 por 100.000 niños (3). Se informa una mayor frecuencia
en asiáticos, afroamericanos, hispanos y nativos americanos (4). En comparación con dos
enfermedades autoinmunes infantiles más comunes, la artritis idiopática juvenil (AIJ) y la
diabetes tipo 1, LES pediátrico (LESP) es entre 10 y 15 veces menos común en los niños
blancos. Sin embargo, en los niños asiáticos, se informa es tan común como la AIJ (5). La
mayoría de los estudios informan una mediana de edad de inicio entre 11 y 12 años; la
enfermedad es bastante rara por debajo de los 5 años. Al igual que en el LES de inicio en la
edad adulta, aproximadamente el 80 % de los pacientes con LESP son mujeres (6).
Clasificación y diagnóstico
El LES se denomina el gran imitador, ya que la enfermedad comparte características con
muchas otras enfermedades (autoinmunes). Especialmente cuando la erupción malar clásica
está ausente, el diagnóstico de LES puede ser un desafío (1). Sin embargo, el pediatra astuto
que considera LES cuando se le presenta una constelación inusual de síntomas puede
reconocer patrones importantes de manifestaciones de la enfermedad cruciales para el
diagnóstico. La mayoría de los pacientes a los que se les diagnostica LESP cumplen 4 o más de
los criterios de clasificación de LES del Colegio Americano de Reumatología (American College
of Rheumatology) (5).
Los criterios fueron diseñados para su uso en estudios de investigación, y advertimos que el
diagnóstico de LES no debe basarse únicamente en el cumplimiento de estos criterios
101
(5,6). Aunque no se han estudiado rigurosamente en niños, los criterios tienen una sensibilidad
y especificidad superiores al 95 % para el diagnóstico de LESP.
Características clínicas
La revisión actual no intentará describir todas las manifestaciones clínicas posibles, sino que se
centrará en características específicas que pueden ser cruciales para el reconocimiento
inmediato. El LES puede afectar cualquier sistema orgánico y conduce a glomerulonefritis y
compromiso del sistema nervioso central posiblemente con más frecuencia en LESP que en
adultos con LES.
Síntomas constitucionales
Los pacientes finalmente diagnosticados con LESP frecuentemente refieren síntomas
constitucionales inespecíficos que incluyen fiebre, fatiga, anorexia, pérdida de peso, alopecia y
artralgias (6). Estos y otros síntomas de la inflamación generalizada difusa, incluidas la
linfadenopatía y la hepatoesplenomegalia, ocurren tanto al inicio como durante los brotes de
la enfermedad.
Mucocutáneo
El sello distintivo del LES es el sarpullido malar o en mariposa. La erupción se observa en el 60-
85% de los niños con LES, generalmente se describe como eritematosa, elevada, no pruriginosa
y sin cicatrices. La erupción a menudo se extiende sobre el puente nasal, afecta el mentón y las
orejas, pero respeta los pliegues nasolabiales (1,3-5). Es fotosensible en más de un tercio de
los pacientes, y la exacerbación de la erupción fotosensible con frecuencia anuncia el inicio de
un brote sistémico (6,7). Por lo tanto, se recomienda el uso de protector solar con un factor de
protección solar alto, así como sombreros y ropa protectora durante todo el año para todas las
personas con LES.
El exantema discoide, a diferencia del LES de inicio en adultos, es una manifestación rara del
LES pediátrico, que ocurre en menos del 10% de los pacientes (5). Esta erupción cicatricial
ocurre con mayor frecuencia en la frente y el cuero cabelludo, y su apariencia escamosa puede
confundirse con una lesión de tiña (1). Los niños y adolescentes con LES pueden desarrollar una
erupción de (casi) cualquier morfología, ubicación y distribución, lo que a menudo representa
un desafío diagnóstico para el médico de atención primaria. Una biopsia de piel para histología
ayuda a hacer el diagnóstico correcto, aunque se deben evitar las biopsias de piel facial
(1,2,6). La pérdida de cabello sin cicatrices es común, pero no específica para el LES. La alopecia
se observa con mayor frecuencia como adelgazamiento de las áreas temporales del cuero
cabelludo, aunque rara vez es más global y lo suficientemente grave como para requerir terapia
inmunosupresora sistémica (7). Sin embargo, para el niño o adolescente afectado, incluso la
caída leve del cabello puede ser angustiante.
La afectación de la mucosa oral y nasal varía desde hiperemia oral y/o nasal hasta úlceras orales
indoloras del paladar duro y úlceras del tabique nasal poco profundas y, en raras ocasiones,
perforación del tabique nasal (2,3). Debido tanto a la ubicación como a la naturaleza indolora
de estas lesiones, el médico puede pasar por alto estos hallazgos si el grado de sospecha de LES
es bajo.
Musculoesquelético
El rango de compromiso musculoesquelético incluye características que ocurren como
consecuencia del LES activo y aquellas que son secundarias al tratamiento y/o enfermedad
crónica (3). Las manifestaciones incluyen artralgias y artritis, necrosis avascular, fracturas por
102
fragilidad ósea y amplificación secundaria del dolor. La artritis ocurre en el 80% de los pacientes
con LESP, y aunque la descripción típica es la de una poliartritis dolorosa, en la práctica una
proporción significativa de niños con LES experimentan un dolor mínimo (6). Sin embargo, la
artritis es idéntica a la JIA en muchos aspectos, con derrames y disminución del rango de
movimiento de las articulaciones pequeñas y grandes y rigidez matutina significativa; la artritis
es casi siempre no erosiva y no deformante. Las artralgias también ocurren comúnmente (7).
La necrosis avascular puede ocurrir en pacientes tratados con corticosteroides y puede ser
idiosincrásica a la dosis del medicamento, aunque ocurre con más frecuencia en pacientes con
LES que con otras enfermedades que se tratan de manera similar con corticosteroides
(8). Además, la osteoporosis es frecuente, relacionada con el uso de corticoides y asociada a
un mayor riesgo de fractura.
Enfermedad renal
La afectación renal ocurre en 50 a 75% de todos los pacientes con LESP, y más del 90% de los
que desarrollarán enfermedad renal lo harán dentro de los primeros 2 años después del
diagnóstico. Las manifestaciones iniciales de la enfermedad renal varían desde proteinuria
mínima y hematuria microscópica hasta proteinuria en rango nefrótico, cilindros urinarios,
hipertensión grave, edema periférico e insuficiencia renal o insuficiencia renal aguda (2,4,5).
El LES afecta con mayor frecuencia al glomérulo (es decir, “nefritis lúpica”), y el intersticio renal
rara vez se ve afectado (7).
En un paciente con insuficiencia renal aguda, púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), se
debe considerar una microangiopatía trombótica. Dado que la gravedad de la nefritis a menudo
no se correlaciona con la gravedad de los signos y síntomas clínicos, se debe realizar una biopsia
renal ante cualquier sospecha de glomerulonefritis, incluida la proteinuria leve persistente
(8). El diagnóstico histológico utilizando una clasificación estandarizada guía el tratamiento y
ayuda a determinar el pronóstico general.
La clasificación de la glomerulonefritis en el LES varía de Clase I (mesangial mínima) a Clase VI
(nefritis lúpica esclerosante avanzada) y contiene descripciones de la afectación mesangial, el
grado de afectación renal (focal versus difusa) y el grado de afectación de los glomérulos
afectados. (segmentario versus global) (9). En general, la nefritis de Clase I (mesangial mínima)
y Clase II (proliferativa mesangial) son lesiones leves y, a menudo, requieren poco o ningún
tratamiento inmunosupresor, ya que su evolución natural es favorable.
Compromiso neuropsiquiátrico
El LES puede afectar tanto al sistema nervioso central como al periférico, con 19 síndromes
distintos de lupus neuropsiquiátrico (NPSLE) descrito. Hasta el 65 % de los pacientes con LESP
desarrollan NPSLE en cualquier momento durante el curso de la enfermedad, y hasta el 85 %
de estos pacientes desarrollarán NPSLE dentro de los primeros 2 años desde el diagnóstico (2).
Cefalea
Entre el 50 y el 95 % de los pacientes presentan síntomas que van desde leves dolores de cabeza
intermitentes de tipo tensional hasta dolores de cabeza intensos y debilitantes diarios que
requieren analgésicos recetados. El dolor de cabeza por sí solo puede ser una manifestación de
LES activo, una indicación de aumento de la presión intracraneal o de una patología
intracraneal como la trombosis de la vena sinusal, especialmente en pacientes con anticuerpos
antifosfolípidos (7). La aparición de una nueva cefalea intensa es una señal de alerta en un
paciente con LES y requiere una evaluación inmediata (8).
103
Desorden de ánimo
El afecto depresivo puede ser una reacción normal y apropiada para un adolescente que se
enfrenta a una enfermedad crónica y, por lo tanto, la atribución de la depresión al LES a
menudo es un desafío y requiere el aporte de colegas de psiquiatría. La depresión mayor no es
tan frecuente y ocurre en menos del 10 al 20% de los pacientes (9).
Disfunción congnitiva
El deterioro de la cognición puede manifestarse por un rendimiento escolar decreciente y
dificultades sutiles con la memoria de trabajo y las tareas de concentración. La disfunción
cognitiva se diagnostica con pruebas neuropsicológicas tradicionales y se ha observado en más
de un tercio de los pacientes con asintomáticos (10).
Psicosis
Más del 10% de todos los pacientes experimentan alucinaciones, predominantemente visuales,
pero también auditivas. Las distorsiones visuales también son comunes, y los niños informan
que el reloj o la luz están distorsionados, o que las palabras en la página están “saltando”
(1,4,5). La psicosis se diferencia de la enfermedad psiquiátrica primaria en que los pacientes
con LES conservan la percepción; sin embargo, se recomienda la evaluación por parte de un
psiquiatra para ayudar con el diagnóstico. La psicosis es frecuentemente concomitante con
disfunción cognitiva y estado confusional agudo (8). Aunque las investigaciones, incluida la
resonancia magnética, a menudo son normales, se recomienda un tratamiento agresivo y, con
frecuencia, conduce a la resolución completa de los síntomas.
Convulsiones
Las convulsiones rara vez se observan como un evento aislado, sino que con frecuencia se
observan de forma concomitante con otros síndromes NPSLE. Cuando ocurren, las
convulsiones suelen ser más generalizadas que focales (8). Las convulsiones también pueden
ocurrir en pacientes con infecciones del SNC, hipertensión severa y en pacientes que tienen
una complicación reconocida recientemente conocida como síndrome de encefalopatía
posterior reversible (PRES) (9,10).
Características hematológicas
Las citopenias son comunes en el LESP, presentando más del 50% de los pacientes una
disminución en al menos una línea celular. La leucopenia leve (recuento de glóbulos blancos
de 3.000 a 4.000/mm
3
) es la manifestación hematológica más frecuente y suele deberse a
linfopenia (<1.500 células/mm
3
), y con menor frecuencia neutropenia. Si bien la linfopenia
persistente puede ser una característica de la enfermedad activa, la neutropenia es más
frecuentemente el resultado del tratamiento (ej: durante el tratamiento con ciclofosfamida)
(7). La anemia puede adoptar cualquier forma: la anemia de una enfermedad crónica que es
normocítica y normocrómica, la anemia por deficiencia de hierro o la anemia hemolítica
positiva de Coombs (9). Además, se deben considerar las hemoglobinopatías coexistentes,
como la anemia de células falciformes y el rasgo de talasemia.
El estudio incluye estudios de hierro, electroforesis de hemoglobina según los índices de los
pacientes y otros marcadores de hemólisis (recuento de reticulocitos, haptoglobina, lactato
deshidrogenasa (LDH)). Anemia hemolítica, que ocurre en 10
-15%, rara vez es lo suficientemente grave como para requerir una transfusión. La
trombocitopenia observada en pacientes pediátricos abarca el espectro de leve (<150 000) a
104
profunda (<10 000). Sin embargo, en ausencia de sangrado excesivo y/o hematomas, se
requiere poco tratamiento para pacientes con un recuento estable de plaquetas ≥ 20 000 (10).
Compromiso gastrointestinal
El dolor y las molestias abdominales son manifestaciones frecuentes, aunque no bien
caracterizadas, del LES. La vasculitis de los vasos abdominales, con o sin perforación intestinal,
es rara. Una peritonitis estéril ocurre en menos del 10% de los pacientes, lo que provoca dolor
abdominal y ascitis, y es similar a la pleuritis y la pericarditis (serositis) (5,8). La pancreatitis es
otra manifestación bien documentada, aunque infrecuente de la enfermedad. Más a menudo,
el dolor abdominal es un efecto adverso de los medicamentos recetados, incluidos los
corticosteroides y los antiinflamatorios no esteroideos (9).
Características cardiopulmonares
La serositis, a saber, pericarditis y/o pleuritis, se produce en hasta el 30% de los pacientes con
LESP. Los síntomas de la pleuritis incluyen dificultad para respirar y dolor torácico pleurítico,
mientras que la pericarditis se presenta con taquicardia, dolor torácico precordial o
retroesternal e incapacidad para permanecer acostado. La pericarditis o la pleuritis pueden
presentarse con o sin fiebre asociada (10).
Un proceso inflamatorio, la serositis es una de las pocas manifestaciones de LES que se asocia
con una proteína c reactiva (PCR) significativamente elevada y esta prueba de laboratorio
puede ser una pista útil (1). Aunque se observan grandes derrames pleurales y pericárdicos en
la radiografía de tórax o el ecocardiograma, un brote de serositis puede presentarse solo con
dolor, análisis de sangre indicativos de actividad de la enfermedad y aumento de la PCR ante
hallazgos mínimos en las investigaciones radiográficas. Otras manifestaciones
cardiopulmonares más raras del LES incluyen miocarditis, endocarditis no infecciosa (Libman-
Sacks), neumonitis intersticial, hemorragia pulmonar e hipertensión pulmonar. Estos son con
frecuencia graves y pueden ser complicaciones potencialmente mortales que requieren un
tratamiento rápido y agresivo (3,5,8).
Manifestaciones Vasculares
Aunque generalmente no se considera que el LES sea una “vasculitis” activa, es posible la
inflamación y/o la trombosis de casi cualquier vaso. La vasculitis cutánea puede manifestarse
como pequeños nódulos dolorosos en los dedos o púrpura palpable (vasculitis
leucocitoclástica) de las extremidades inferiores, mientras que la vasculitis retiniana ("manchas
algodonosas") y la vasculitis de vasos pequeños del SNC son raras pero reconocidas
(9,10). Aunque a menudo se agrupan bajo el término "vasculitis", ni la livedo reticularis ni el
fenómeno de Raynaud se deben a la inflamación dentro de la pared de un vaso, sino que son
el resultado de un vasoespasmo que es común en el LES.
Finalmente, la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una manifestación poco
frecuente pero potencialmente mortal del LES. La PTT es una microangiopatía trombótica que
se diagnostica tras la observación de la tríada de insuficiencia renal aguda, trombocitopenia y
afectación del SNC, muy similar al síndrome urémico hemolítico atípico (SUH) (1,4,5,9). El
tratamiento incluye plasmaféresis e inmunosupresión significativa con corticosteroides y un
agente de segunda línea.
Laboratorio
En presencia de signos y síntomas clínicos sugestivos, las pruebas de laboratorio pueden apoyar
y confirmar el diagnóstico de LES. Un sello distintivo del LES es la producción de múltiples
105
autoanticuerpos. El autoanticuerpo más común es el anticuerpo antinuclear (ANA), presente
en más del 95% de los pacientes con LESP. En presencia de un ANA, es apropiado buscar
autoanticuerpos específicos, incluido el ADN de doble cadena (dsDNA) y los antígenos
nucleares extraíbles (ENA), reconociendo que los autoanticuerpos particulares se correlacionan
con ciertas características de la enfermedad (3).
La prueba para ANA tiene una alta sensibilidad (>95%), pero su especificidad para SLE es tan
baja como 36%. Además, hasta el 10 % de los niños "sanos" demostrarán un ANA positivo. En
esta patología, los anticuerpos anti-dsDNA tienen una alta especificidad. Los anticuerpos anti-
Smith (anti-Sm, que no deben confundirse con los anticuerpos anti-músculo liso indicativos de
hepatitis autoinmune) tienen la mayor especificidad, pero baja sensibilidad para el LES
(4,5). Tanto los anticuerpos anti-ds-DNA como los anti-Sm se asocian con compromiso renal, y
los anticuerpos anti-Sm pueden estar asociados con una enfermedad más grave. Otros
autoanticuerpos observados en el LESP incluyen anticuerpos anti-proteína ribonuclear (anti-
RNP), anti-Ro (también conocido como anti-SSA) y anti-La (o anti-SSB) (8,9,10).
Los hijos de mujeres con anticuerpos anti-Ro corren el riesgo de contraer lupus eritematoso
neonatal (LEN). Este puede conducir a un bloqueo cardíaco congénito en estos recién nacidos,
por lo tanto, otras características de apoyo para LES incluyen hipocomplementemia
(particularmente C3 y C4 que son fácilmente comprobables), citopenia de una o más líneas
celulares y una proteína C reactiva (PCR) normal. Curiosamente, la PCR a menudo es normal o
solo está mínimamente elevada durante un brote de SLE, excepto cuando el brote es de
serositis o en presencia de una infección concurrente o síndrome de activación de macrófagos
(3). Las enzimas hepáticas elevadas pueden indicar hígado graso (secundario a los
corticosteroides), una reacción adversa a un medicamento o LES activo (5,8,10).
Las causas menos comunes incluirían un proceso trombótico intrahepático o transaminasas
elevadas como reflejo de la inflamación muscular. Las pruebas de hematología y bioquímica de
rutina se utilizan para controlar el estado de la enfermedad en busca de brotes y remisiones, los
efectos secundarios de los medicamentos y los efectos de las enfermedades crónicas y la
inflamación. Se debe realizar un análisis de orina con regularidad para detectar proteinuria,
hematuria y para examinar si hay cilindros, mientras que se requieren proporciones de proteína
en orina a creatinina (recolección puntual o de 24 horas) para monitorear la respuesta al
tratamiento de la nefritis lúpica (10).
DISCUSIÓN
Hay datos limitados sobre la incidencia y la prevalencia precisas del LES en los niños, en parte
porque las definiciones de edad para el "inicio en la infancia" varían. Un estudio
estadounidense estimó una prevalencia de 9,73 por 100 000 niños, con una tasa de incidencia
de 2,22 casos/100 000/año. Los niños no blancos muestran una mayor prevalencia de la
enfermedad (1,5-7).
Los niños no caucásicos también tienen tasas más altas de afectación renal y una edad de inicio
más temprana. Los niños afroamericanos e hispanos con LESP tienen tasas más altas de
enfermedad renal en etapa terminal y de muerte, según una encuesta de datos de ingresos
hospitalarios en EE. UU (8). Un gran estudio de cohorte canadiense de pacientes seguidos a lo
largo del tiempo también encontró que los niños afrocaribeños tenían un mayor daño
106
temprano de la enfermedad y una mayor trayectoria de acumulación de daño (9). Estos
resultados son muy similares a las asociaciones demográficas descritas en adultos con LES.
En contraste con las similitudes en los patrones raciales y étnicos, el predominio del sexo
femenino es menos significativo en los niños en comparación con los adultos (2,4). Se ha
encontrado en múltiples estudios que el LES afecta de manera desproporcionada a las mujeres
en una proporción de 9 a 1, especialmente entre pacientes en edad fértil máxima. Este patrón
es una fuerte evidencia de la importancia de un papel hormonal en la patogénesis del LES. En
los niños, las proporciones estimadas de mujeres:hombres oscilan entre 3,6 y 5,3 a 1 (10).
El predominio del sexo se vuelve cada vez menos pronunciado a una edad más temprana de
inicio, y los niños con desarrollo prepuberal de LES esencialmente no muestran sesgo sexual
(6). Presuntamente, con la influencia hormonal eliminada, los pacientes con LESP representan
una oportunidad única para estudiar las contribuciones genéticas a la patogénesis del lupus.
Las lesiones de clase III (proliferativa focal) y clase IV (proliferativa difusa) son las lesiones más
frecuentes y graves, con más del 80 % de las biopsias realizadas en el Hospital for Sick Children
que demuestran una de estas lesiones. Los pacientes con estas lesiones proliferativas tienen el
mayor riesgo de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y, por lo tanto, se tratan con
inmunosupresión agresiva en un intento de evitar este resultado (10).
En cambio, la Clase V (nefritis lúpica membranosa), cuando se presenta como lesión exclusiva,
rara vez conduce a la ESRD, por lo que generalmente no se trata con el mismo grado de
inmunosupresión que la Clase III o IV. Sin embargo, las lesiones de clase V se observan con
frecuencia junto con otras lesiones (generalmente de clase III o IV) y, en este caso, la presencia
de la lesión proliferativa dirige la terapia (8-10). Cualquier paciente con SLE debe tener
mediciones periódicas de la presión arterial, creatinina sérica y análisis de orina para
proteinuria, hematuria y evidencia de cilindros urinarios.
Con el uso de un régimen de tratamiento agresivo, la incidencia de ESRD es más baja que en
décadas pasadas, pero aún permanece entre 10 y 20 % a los 10 años del diagnóstico. Los
pacientes que desarrollan ESRD requieren diálisis y pueden someterse a un trasplante renal
cuando hay un órgano de donante disponible siempre que su enfermedad esté estable en el
momento del trasplante (7). Si bien un estudio reciente señaló que un tercio de los pacientes
con LESP con ESRD recibieron un trasplante dentro de los 5 años, otro 22 % murió en ese mismo
período de tiempo. Además, existe el riesgo de recurrencia de la nefritis en el riñón
injertado. En general, la enfermedad renal sigue siendo una causa importante de morbilidad y
mortalidad, con la posibilidad de brotes de la enfermedad incluso después de años de remisión.
A diferencia de la enfermedad del sistema nervioso central, rara vez se observa afectación del
sistema nervioso periférico en el LESP. Cualquier paciente que presente síntomas neurológicos
nuevos merece consideración para un estudio diagnóstico completo. Esto puede incluir una
punción lumbar, imágenes por resonancia magnética (RM) con angiografía por RM y
venografía, electroencefalograma (EEG) y evaluaciones de psiquiatría, psicología y neurología,
según corresponda (1,4,9). Antes de atribuirlo al LES, en esta población predominantemente
adolescente se deben considerar otras etiologías, en particular la infección en el huésped
inmunocomprometido, la prescripción inapropiada o el uso de drogas ilícitas y la enfermedad
psiquiátrica primaria de nueva aparición. Además, los pacientes rara vez presentan
características aisladas de un síndrome y, en cambio, uno puede pensar en NPSLE como una
serie de síntomas superpuestos.
107
El tratamiento del NPSLE depende de la presentación clínica, con psicosis y estado confusional
agudo que requieren los inmunosupresores más agresivos, mientras que otros síndromes
NPSLE requieren terapias dirigidas a las manifestaciones observadas (10).
Los riesgos de hemorragia (intracraneal, intraperitoneal) son similares en la trombocitopenia
relacionada con el LES que en la púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI), por lo que el
tratamiento generalmente se reserva para la trombocitopenia sintomática o grave, y para los
pacientes con antecedentes de trombocitopenia grave que demuestran una caída aguda (es
decir, aumento) de su recuento de plaquetas. Los niños y adolescentes con PTI crónica deben
ser evaluados para detectar la presencia de anticuerpos antinucleares, ya que tienen un alto
riesgo de desarrollar LES.
Los anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y/o anticuerpos anticardiolipina) están
presentes en el 40% de los pacientes con LESP y en general se asocian a hipercoagulabilidad
(5). Sin embargo, menos de la mitad de estos pacientes manifestarán un evento trombótico o
tromboembólico. Los eventos más comunes son la trombosis venosa profunda, la trombosis de
las venas cerebrales y la embolia pulmonar. Los eventos arteriales, incluido el accidente
cerebrovascular, son menos frecuentes (8,9).
Como existe una asociación entre el LESP y la enfermedad celíaca, los pacientes con dolor
abdominal persistente, diarrea y/o pérdida de peso deben realizarse las pruebas
correspondientes Las pruebas de enzimas hepáticas elevadas ocurren en hasta el 25% de los
pacientes y pueden deberse a un efecto secundario de un medicamento, LES activo, infiltración
grasa, trombosis o infección (9). Se debe considerar la realización de pruebas de anticuerpos
anti-microsomal hígado-riñón (anti-LKM) y anti-músculo liso, ya que esto puede indicar una
hepatitis autoinmune primaria que requeriría un tratamiento adecuado (10).
CONCLUSIONES
El lupus eritematoso sistémico pediátrico es una enfermedad autoinmune de por vida que
puede ser difícil de diagnosticar debido a su compromiso multisistémico y la heterogeneidad
de las manifestaciones clínicas. Sigue un curso de la enfermedad más agresivo que el LES en
adultos, con una mayor actividad de la enfermedad en la presentación y con el tiempo y, en
consecuencia, conduce a una mayor morbilidad y mortalidad. Además, los niños con Lupus
tienen que lidiar con esta enfermedad impredecible con recaídas y remisiones durante la
pubertad, un momento de la vida que ya es un desafío cuando la apariencia física es
importante, la autoestima y la identidad aún no se han desarrollado, y la sobreestimación de
las habilidades personales con respecto a la toma de decisiones y responsabilidad por su
enfermedad son frecuentes.
El reconocimiento de estos problemas específicos de la enfermedad es clave para el manejo
óptimo de los niños. Los estudios de resultados a largo plazo del LESP son limitados, pero se
están realizando nuevos estudios para examinar cohortes de pacientes basadas en la población
que han llegado a la edad adulta. Los resultados de estos estudios determinarán mejor el
resultado a largo plazo y pueden formar la base de un enfoque de manejo y tratamiento más
personalizado para niños y adolescentes.
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