1. Introducción
La Tuberculosis (TBC) es una
enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium
tuberculosis. Todas las formas de TBC bacteriológicamente confirmadas o
diagnosticadas clínicamente son consideradas como “casos” (1). Aunque es una
enfermedad prevenible y tratable, causa más de un millón de muertes anuales (2)
y sigue afectando la salud pública, casi tres décadas desde que la Organización
Mundial de la Salud (OMS) la declaró una emergencia mundial (3). Durante los
últimos años, la incidencia y mortalidad de la TBC han descendido (4). En 2018
la incidencia se redujo en aproximadamente 2% por año durante 2000-2017 (5).
Sin embargo, el control global de la TBC está fuertemente influenciado por
bacterias resistentes a los fármacos (6). La TBC multirresistente (MDR-TB) es
causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis,
resistentes al menos a Isoniazida (INH) y Rifampicina (7,8). A nivel mundial,
se estimaron aproximadamente 460.000 casos de MDR-TB en 2017, (3,6% de todos
los casos nuevos y 17% de los casos tratados). China, India, Rusia y Sudáfrica
tuvieron más del 60% de todos los casos globales (9). Además, se estima que
6,7% de los pacientes TB-MDR también fueron resistentes a fluoroquinolonas y
medicamentos inyectables de segunda línea, casos definidos como TBC
extensamente resistente a los medicamentos (XDR-TB) (10). Este escenario empeoró
tras una inundación de consumo de drogas e infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), que aceleró el desarrollo de resistencia a los
medicamentos (11). En Colombia, durante 2008 a 2018 la incidencia de TBC
presentó un aumento constante pasando de 23,0 a 26,9 casos por 100.000
habitantes (12). La tasa de mortalidad fue de 2,0 x 100.000, con una letalidad
de 7,4%; 71,4% de los casos fueron hombres y 61% mayores de 50 años (12). Sin
embargo, la incidencia podría estar sobreinformada en
algunas áreas por la dependencia de la microscopía de frotis que a veces puede
detectar micobacterias no tuberculosas, y en otros lugares puede haber
subregistro debido a sensibilidad y especificidad de la baciloscopia (13).
En 1998 en Colombia se reglamentaron
los procedimientos e intervenciones relacionadas con la atención de
enfermedades de interés en salud pública, como la TBC, mediante legislación
(14,15). El propósito nacional para la prevención y control es reducir
morbilidad, mortalidad e incapacidades, a través de intervenciones costo
efectivas para recuperar los años de vida saludables perdidos (16), mediante la
implementación de la estrategia TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente
Supervisado), que comprende cinco principios esenciales: compromiso político,
diagnóstico bacteriológico de calidad y accesible a la población, dotación
permanente de medicamentos de calidad certificada, tratamiento con esquemas
acortados estandarizados y toma de medicación directamente observada y el
sistema de registro e información para el monitoreo y evaluación de las
intervenciones (17). El TAES hace parte de una estrategia multifactorial
adoptada por la OMS para controlar la TBC, en Colombia para el año 2014,
alcanzó una cobertura de 70% (18).
La reforma políticas y legislativas en
el país tuvieron efecto en los programas de salud pública (19), pero las
actividades, intervenciones y procedimientos para el control de la TBC, dentro
del Plan Obligatorio De Salud (POS) son responsabilidad de cada uno de los
municipios y deben encaminarse a la detección temprana de los casos,
notificación, curación, rehabilitación, educación al paciente y su familia,
evaluación y control (20).
En la Resolución 412 del año 2.000, se
estandarizan los procedimientos e intervenciones obligatorias para las Empresas
de Aseguramiento en Salud en la atención de enfermedades de interés en salud
pública (20), para que las entidades territoriales de salud exijan niveles de
calidad a las aseguradoras en la atención a los pacientes con enfermedades
infectocontagiosas.
La aplicación de las guías para la
atención de la TBC, definidas en la Resolución 412 de 2.000 es obligatoria, en
todas las instancias del Sistema General de Seguridad Social (SGSSS) (21,22).
Esta Resolución definió la implementación en todo el territorio nacional de,
entre otras medidas, el Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES),
según el cual, los pacientes con TBC reciben fármacos gratis y son mantenidos
bajo observación directa, con éxito cercano al 80% en los países donde se
implementa, en contraste con los que no: 52% (23).
Tanto la medición como el seguimiento
de la calidad de la información de la mortalidad es un componente importante en
la evaluación de los sistemas de información en salud (24). La mortalidad es un
insumo fundamental para el análisis de situación en salud, monitorización de
resultados de los programas de salud pública. Colombia se encuentra entre los
países con categoría media-alta de acuerdo con la calidad de certificación de
la causa de muerte (25). Según Pardo y Cendales (26), los certificados de
defunción en Colombia son de calidad, y por lo tanto un excelente insumo para
la evaluación de los programas y estrategias en salud.
Una comprensión de los cambios en la
mortalidad por TBC es crucial para evaluar el éxito del control de los
programas e identificar las intervenciones como la reforma que se implementó
con la Resolución 412 de 2000. Según Murray y cols., (27) una evaluación
rigurosa de estas tendencias es desafiante, pero puede permitir identificar avances
y cumplimiento de los objetivos planteados y avanzar en la evaluación del
cumplimiento a las metas nacionales de eliminación de la TBC y los compromisos
adquiridos por los países para adoptar la Estrategia Mundial Fin de la
Tuberculosis, a través del “Plan Estratégico: Hacia el Fin de la Tuberculosis,
2016 – 2025”, estrategia que se suma a los ODS (28).
2.
Materiales y Métodos
Se llevó a cabo un estudio descriptivo, retrospectivo, en
el que se observa la tendencia incorporando un corte transversal en dos líneas
de tiempo. Se analizaron las fichas de muerte ocurridas en Colombia durante
1985 a 2014 (dividido en dos grupos: 1985-1999 y 2000-2014), incluidos en las
bases de datos de mortalidad del Departamento Administrativo Nacional de
Estadísticas (DANE), identificadas con los códigos: 0100-0180, 1370-1379
(CIE-9) y A150-A199, B900-B909 (CIE-10), agrupados bajo la causa homologada:
“002”, por lo que la muestra fue de carácter universal, ya que se tuvieron en
cuenta todos los casos, con excepción de los residentes en el extranjero y las
muertes sin información de edad.
Las bases de dato anonimizadas de mortalidad son de libre
acceso en Colombia. (www.dane.gov.co) y están disponibles desde 1979. Se
unieron en un solo archivo en SPSS V 22.0 para su procesamiento. Se calcularon
tasas a nivel país y región, teniendo en cuenta como denominadores la población
en riesgo para cada nivel, según proyecciones de población del DANE
(www.dane.gov.co). Las tasas fueron estandarizadas para cada quinquenio, por
edad, utilizando el método directo. Se analizaron los datos como proporciones y
también como tasas x 100.000.
Las bases fueron ajustadas a un mismo estándar,
considerando las categorías y las variables presentes en cada período. Se
unieron las 30 bases de datos, mediante la opción “Fundir Archivos / Agregar
Casos” del programa SPSS V 22 y se analizaron mediante este software.
Se utilizó la población anual estimada por el DANE para
el periodo 1985-2014 distribuida por área y grupos quinquenales de edad a
partir de las proyecciones nacionales y departamentales. Para calcular las
tasas departamentales se utilizó toda la población del periodo por grupos
quinquenales de edad en cada uno de los quinquenios.
Para calcular las tasas y las razones de mortalidad se
utilizó como unidad geográfica el lugar de residencia habitual (departamento)
reportado en los registros oficiales de los certificados de
defunción, independiente del lugar de ocurrencia. Esta
información corresponde a las unidades político-administrativas del país, que
incluyen el Distrito Capital y 32 departamentos.
Se calcularon las tasas crudas de mortalidad (TC) por
100.000 años-persona a nivel nacional, mediante el programa EPIDAT 3.1, en el
paquete de ajuste de tasas por método directo, utilizando la población mundial
de referencia (Población Segi).
Se calcularon las tasas de mortalidad para las regiones
colombianas, agrupando los departamentos de la siguiente manera:
- Andina:
Antioquia, Boyacá, Caldas, Cundinamarca, Huila, Norte de Santander, Quindío,
Risaralda, Santander, Tolima y Bogotá DC.
- Atlántica:
Atlántico, Bolívar, Cesar, Córdoba, La Guajira, Magdalena, San Andrés y Providencia
y Sucre.
- Pacífica:
Cauca, Chocó, Nariño y Valle del Cauca.
- Orinoquía:
Arauca, Casanare, Meta y Vichada.
- Amazonía:
Amazonas, Caquetá, Guainía, Guaviare, Putumayo y Vaupés.
Se compararon las proporciones de las variables
sociodemográficas mediante prueba de chi cuadrado, con un nivel de
significancia p<=0,05, en los periodos de estudio: 1985 a 1999 y 2000 a
2014, y las tasas estandarizadas con su intervalo de confianza.
En todo momento hubo respeto en el tratamiento de la
información. Las bases de datos estuvieron anonimizadas y el análisis de la
información fue agregado por las variables del estudio. Esta investigación se
considera “sin riesgos”, teniendo en cuenta los lineamientos de la Resolución
8430 de 1993. Además, se contempla que, de acuerdo con la protección de datos
personales el DANE para uso de análisis de la información secundaria dispone de
herramientas para garantizar la seguridad y protección del dato de los
registros.
3.
Resultados
Se observó un descenso en el número de fallecimientos
por TBC, con una diferencia estadísticamente Se encontraron diferencias
significativas (p<0,05), según el período de observación, en las variables:
sexo, sitio de la defunción y estado civil. El nivel educativo fue ingresado a
las bases de datos a partir de 1998, pero en el segundo período la mayoría
(51,1%) tenían bajo nivel educativo (primaria o menos). Con respecto al régimen
de salud, poco más de una tercera parte pertenecían al subsidiado (37,9%), y
16,1% al contributivo; esta variable tampoco fue comparada entre periodos, por
empezar a captarse a partir de 1998 (Tabla 2).
significativa (chi2: 1319,16; p: 0,000) en la
proporción de muertes del periodo 1985-1999 (0,8%) y 2000-2014 (0,6%). Con
respecto a las Tasas Ajustadas por Edad (TAE), también se observa una reducción
de 44,5% (Tabla 1).
Tabla 1. Mortalidad por TBC en Colombia durante el período
1985 a 2014.
|
|
1985 a 1999 |
2000 a 2014 |
|
N° de muertes por TBC |
20665 |
16986 |
|
N° de muertes por
todas las causas |
2.456.417 |
2.931.134 |
|
% de muertes por TBC |
0,8 |
0,6 |
|
Población en el periodo |
531.186.937 |
659.225.716 |
|
Tasa Ajustada por Edad (IC95%) |
4,79 (4,71-4,85) |
2,66 (2,62-2,70) |
Fuente: DANE, 2020
En cada uno de los grupos los
valores de las TC fueron mayores durante 1985 a 1999, y en ambos hubo una
tendencia al incremento conforme aumentaba la edad, pasando de 0,9 (0 a 4 años)
a 44,5 (80 y+) en el primer periodo, y de 0,4 a 28,5 en el segundo (Gráfico 2).
Gráfico 1. Tasas crudas de mortalidad por TBC según grupos de edad, durante
1985 a 2014, por periodo
Tabla 2. Distribución porcentual de la mortalidad por TBC según variables sociodemográficas
|
Sexo |
Masculino |
65,3 |
67,9 |
29,68; 0,000 |
|
Femenino |
34,7 |
32,1 |
||
|
Sitio de la
defunción |
Hospital o clínica |
61,5 |
73,7 |
398,05; 0,000 |
|
Casa |
30,7 |
23,3 |
||
|
Otro sitio |
3,4 |
2,6 |
||
|
Sin información* |
4,5 |
0,4 |
||
|
Estado civil |
Soltero |
39,1 |
26,7 |
1654,46; 0,000 |
|
Casado |
32,6 |
21,9 |
||
|
Viudo |
10,5 |
11,8 |
||
|
En unión libre,
divorciado y otro |
7,0 |
18,0 |
||
|
Sin información* |
10,8 |
21,6 |
||
|
|
Ninguno |
|
14,6 |
- |
|
|
Preescolar |
No evaluable, con información a partir de 1998 |
0,6 |
|
|
Nivel educativo |
Primaria |
35,9 |
||
|
Secundaria |
10,8 |
|||
|
|
Superior |
1,8 |
||
|
|
Sin información* |
|
36,2 |
|
|
|
Contributivo |
|
16,1 |
- |
|
|
Subsidiado |
|
37,9 |
|
|
|
Vinculado |
No evaluable,con información
a partir de 1998 |
19,7 |
|
|
Régimen de salud |
Particular |
3,4 |
||
|
|
Otro |
1,3 |
||
|
|
Ignorado |
|
1,3 |
|
|
|
Sin información* |
|
2,5 |
Fuente: DANE, 2020; *No incluido para Chi2
En el período 1985 a 1999, la TAE más alta estuvo en la
región amazónica (7,56), seguida por la Orinoquía (6,94) y la Pacífica (6,29);
para 2000 a 2014 el valor más alto estuvo en Orinoquía (5,27), seguido por
Amazonía (4,26). Ahora bien, teniendo en cuenta los valores de los intervalos
de confianza, en cada una de las regiones la disminución de las tasas fue
significativa, y el porcentaje en la reducción de la tasa más alto estuvo en
pacífica (49,6%) y el más bajo en la Orinoquía (24,1%) (Gráfico 2).
Gráfico 2. Mortalidad por TBC en las
regiones de Colombia durante 1985 a 2014, por periodo
4. Discusión
En 1998 se definió el Plan de Atención Básica
por parte del Ministerio de Salud y en 2000, apareció la Resolución 412, la
cual reglamentó las intervenciones relacionadas con la atención de enfermedades
de interés en salud, entre ellas la TBC, lo que marcó un hito importante, con
la inclusión obligatoria del Tratamiento Acortado Supervisado (20).
Los resultados obtenidos mostraron que,
después de la implementación de la Resolución 412 de 2000, en Colombia hubo una
disminución en el número absoluto y la mortalidad proporcional de casos por
TBC, tal como lo describieron Segura y cols., (29) aunque en un periodo de
tiempo más corto (1985 a 1999), a pesar de que en los últimos años la tasa de
incidencia se ha incrementado de 23,0 casos por
100.000 habitantes a 26,9 (13). Sin embargo,
dada la naturaleza del presente estudio, no es posible establecer relación
causal entre estas dos variables, pero sí es posible sugerir que es un factor
importante para que la proporción de la reducción de las TAE haya sido de 44,5%
al comparar los dos periodos, dada la probada eficacia del TAES en la
disminución de la letalidad en hasta un 95% (30); según Moodley
y cols.,(31) entre 2000 y 2019, el tratamiento de la TBC por sí solo evitó alrededor
de 52 millones de muertes entre personas VIH negativas, y según Tiemersma y cols.,(32) sin este tratamiento o cualquier
otro, la letalidad puede llegar al 70%.
Colombia no se encuentra cerca de países con
alta carga de TBC como República Popular Democrática de Corea y Papua Nueva Guinea, en donde la TAE puede llegar a valores
de 40 x100.000 (33), pero tampoco
se han tenido valores de países desarrollados como Canadá en los que la TAE no
supera la unidad (33).
Es necesario considerar otros factores para
explicar este fenómeno, ya que, a nivel mundial, durante un periodo similar
(1990 a 2016) también ha disminuido la TEE, pero en un 32,1% (34), aunque
todavía falta un largo camino para alcanzar la meta establecida por la
estrategia “End TB”: 95% en la reducción de las
muertes para el año 2030 (34).
La disminución en la letalidad por VIH se ha
asociado fuertemente con la mortalidad por TBC, lo cual hubiera sido
importante, ya que entre las personas seropositivas, se ha encontrado una
disminución del 76% en la TAE entre el año 2000 y el 2016 (31), pero esta
variable no se tuvo en cuenta en el presente estudio, debido a que, en la base
de datos de mortalidad del DANE, variables como “Otros estados patológicos”,
“Segunda causa de defunción” y “Antecedentes”, solamente estaban presentes en
98,7%, 99,6% y 51,9% de los casos, respectivamente, los cuales son datos
elevados que no permiten hacer un análisis importante con ellas.
Con respecto a los grupos etáreos,
aunque se encontró una tendencia al aumento de las TC conforme se incrementaba
la edad, lo cierto es que a nivel global 17% de los nuevos casos de TBC ocurren
en personas jóvenes (34). En el presente estudio la TC x 100.000 en menores de
5 años, descendió de 0,9 antes del año 2000 a 0,4, valores que son inferiores a
la tasa de la región de las Américas: 5,0, y muy lejanas a las del sudeste
asiático: 43,1 (35).
El porcentaje de hombres fue superior al de
mujeres en ambos periodos: 65,3% y 67,9%, valores mayores a lo reportado por Moodley y cols., (31) a nivel mundial: 47% a 53% según
tener o no VIH; en cuanto a la edad, el porcentaje de menores de 15 años
fallecidos por TBC en Colombia fue inferior a lo indicado a nivel global (17%):
4,8% y 2,9% antes y después de la vigencia de la Resolución 412. Así mismo, el
mayor porcentaje de muertes en afiliados al régimen subsidiado (37,9%) es
concordante con los datos de incidencia que indican que 53% de los casos
pertenecen a este régimen (13), lo cual se relaciona con bajos niveles
económicos y educativos, ya que de hecho casi la mitad de los fallecidos a
partir de 2000 tenían primaria o menos.
Orinoquía y Amazonía fueron las regiones con
las tasas más altas en ambos periodos, y si bien las disminuciones en las tasas
fueron significativas para todas las regiones, los porcentajes de reducción no
fueran homogéneos. En Colombia las desigualdades regionales se han mantenido y
se han vuelto persistentes, en general, y dentro de estas muy específicamente
en el área de los sistemas de salud.
Como limitantes, hay que indicar que, al no
contar con datos de base de los sujetos antes de fallecer, no es posible
determinar letalidad por TBC, lo cual hubiera sido de gran utilidad, en aras de
determinar la efectividad del tratamiento, y como se mencionó, el tema de comorbilidad
por VIH hubiera sido de gran importancia. Por otro lado, los alcances del
presente estudio, debido a su naturaleza descriptiva, no llegan a determinar
que el descenso en la mortalidad se deba exclusivamente a la introducción de
los cambios por la Resolución 412.
Es necesario,
por lo tanto, continuar con esta línea de trabajo,
para poder analizar el impacto de las normas
subsecuentes a la Resolución 412 (la cual no se encuentra vigente actualmente),
en términos de sobrevida, de años de vida potencialmente perdidos y saludables
y de costos directos. También se debe estimar el impacto de la normatividad
subsecuente a la Resolución 412 y fortalecer la cobertura del tratamiento
antituberculoso en el país, especialmente en las regiones donde los descensos
en la mortalidad fueron inferiores.
5. Conclusión
La medición y el seguimiento de la calidad de la
información de la mortalidad es necesario en la evaluación de los sistemas de
información en salud, por lo que se considera que el presente estudio contribuye
a identificar mejoras en este caso, en la prestación de servicios de salud, con
impacto en las cifras de mortalidad.
Se encontró un descenso importante en la tasa de
mortalidad por TBC en Colombia, de manera general y por edad, después de la implementación
de la resolución 412 de 2000, aunque probablemente otros factores como la
terapia antirretroviral en los coinfectados con VIH pudieran estar relacionados
con esa disminución, por lo que se recomienda llevar a cabo un estudio en el
que se haga seguimiento a una cohorte de casos que tenga registrada información
de comorbilidades, para determinar el efecto de esta variable en el país.
De acuerdo con las variables sociodemográficas,
cambios como el incremento en las defunciones en hospitales o clínicas, hablan
de una mejor cobertura en la prestación de servicios de salud, aunque la TBC
sigue siendo una enfermedad relacionada con la pobreza, lo cual se vio
reflejado en un número mayor de muertes en personas del régimen subsidiado o
vinculados y en aquellos con bajo nivel de escolaridad.
Por sexo, la mayoría de los casos se presentaron en
hombres y por área de ocurrencia en cabecera municipal, con incrementos
significativos en estas categorías, posterior a la implementación de la
Resolución 412. Por estado civil, llama la atención el
aumento de los fallecimientos en sujetos en unión libre
o divorciados, a expensas de descensos en las categorías “soltero” y “casado”.
Con respecto al análisis de las tasas por regiones, la
disminución de las tasas fue significativa después de la Resolución 412, y en
la Costa Pacífica se dio el descenso porcentual más grande en las tasas de
mortalidad.
Teniendo en cuenta lo anterior, se recomienda continuar
con esta línea de investigación, ampliando su espectro con la inclusión de
elementos relacionados con costos directos e indirectos, estimar el impacto de
la normatividad subsecuente a la Resolución 412, fortalecer la cobertura del tratamiento
antituberculoso en el país, especialmente en las regiones donde los descensos
en la mortalidad fueron inferiores y socializar los resultados con las
autoridades competentes en salud.
6. Referencias Bibliográficas
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