Utilidad de Pruebas
de cadena de polimerasa, pruebas rápidas y Tomografías en pacientes con
Covid-19
Usefulness of polymerase chain tests, rapid
tests and tomography in patients with Covid-19
Johanna Mercedes Meza
Calvache
Médico
general. Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas N1, yohamercedes@hotmail.es, https://orcid.org/0000-0003-4157-3043. Guayaquil, Ecuador
Alex Daniel Estrada
Rodríguez
Médico general. Seguro
Social Campesino de Los Ríos, alex89_daniel@hotmail.es, https://orcid.org/0000-0002-7859-9418. Guayaquil,
Ecuador
Carlos Bismark Chabusa Martínez
Médico general.
Odontomedica San Eduardo, carloschabusam@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-5923-0201 Guayaquil,
Ecuador
Victor Alfonso Velasco
Paucar
Médico general. Centro
de Salud San Buenaventura, croso08@hotmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7549-5579. Guayaquil, Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Julio - Diciembre vol. 3. Num. 2 – 2020
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4.0 Internacional.
RECIBIDO: 30 DE MARZO 2020
ACEPTADO: 23 DE MAYO
2020
PUBLICADO: 2 DE JULIO 2020
RESUMEN
En la actualidad existe un sinnúmero de métodos
diagnósticos para Covid-19 desde pruebas
para la detección de virus algunos con ventajas sobre la sensibilidad,
especificidad y otros con desventajas sobre costos, infraestructura, personal
sanitario capacitado para aplicarlos, si bien el procedimiento de elección es
una técnica molecular de detección y amplificación de ácidos nucleicos o
material genético como el RT-PCR, también es necesario disponer de pruebas
rápidas, simples e idealmente con alta sensibilidad y precisión que se puedan
realizar a gran escala para brindar un diagnóstico precoz, realizar un mejor manejo clínico, epidemiológico
de los pacientes. No obstante todas tienen sus limitaciones por esto es
importante evaluar el rendimiento de
las pruebas ya existentes, calificar cuál de estas es la mejor opción
diagnóstica en base al análisis de los estudios públicados y de acuerdo a la
realidad de cada estructura sanitaria
sustituir la RT-PCR para aplicarse en los hospitales. Métodos
menos invasivos, más accesibles con menor carga económica como la tomografía
axial computarizada de tórax pueden ser otras opciones, las alteraciones pueden
estar presentes incluso en estadios iniciales especialmente en pacientes de
riesgo, además de los moderados y severos, presentan patrones ya establecidos
de acuerdo a la gravedad que permiten incluso puntuarlas, además de método
diagnostico muy sensible, es importante su uso para el manejo de las
complicaciones de Covid-19 como el tromboembolismo pulmonar así como
seguimiento de los casos diagnosticados, disminuyendo las tasas de morbimortalidad y las complicaciones por esta causa. Realizar un diagnósticos
precoz para tratamiento adecuado y oportuno es fundamentales para guiar las decisiones sanitarias en el contexto de
covi-19.
PALABRAS CLAVE: RT-PCR,
TAC tórax, pruebas rápidas, anticuerpos
ABSTRACT
Currently,
there are countless diagnostic methods for Covid-19, from tests to detect
viruses, some with advantages over sensitivity, specificity and others, with
disadvantages regarding costs, infrastructure, trained health personnel to
apply them, although the procedure of choice. is a molecular technique for
detection and amplification of nucleic acids or genetic material such as
RT-PCR, it is also necessary to have rapid, simple and ideally tests with high
sensitivity and precision and that can be performed on a large scale to provide
an early diagnosis, perform better clinical and epidemiological management of
patients. However, all of them have their limitations, so it is important to
evaluate the performance of existing tests, to qualify which of these is the
best diagnostic option based on the analysis of published studies and according
to the reality of each health structure so that it replaces the RT-PCR and
apply in your hospitals. Less invasive, more accessible methods with less
economic burden, such as computed tomography of the chest, may be other options
where patterns of chest CT indicate diagnostic probabilities even in initial
stages, in addition to moderate and severe ones, with typical patterns
according to their severity, which even allows scoring them, in addition to
being a very sensitive diagnostic method, its use is important for the
management of Covid-19 complications such as pulmonary thromboembolism and
patient follow-up, reducing the complications that put the risk at risk.
patient life, lower morbidity and mortality rates, and improve quality of life,
everything is of fundamental importance to guide health decisions.
KEYWORDS: RT-PCR, chest CT, rapid
tests, antibodies
INTRODUCCIÓN
La evidencia científica
demuestra que el 80% de los pacientes con Covid-19 son asintomáticos, y existe la
posibilidad de que este grupo de personas infectadas con SARS-CoV-2
eliminen y transmitan el virus lo
que indica que el diagnóstico temprano
para el tratamiento y control de la infección por coronavirus es crucial, entre
los síntomas clínicos más frecuentes destaca la
fiebre, tos, mialgia. Sin embargo, no son características únicas de
COVID-19 ya que pueden ser similares a los observados en otras enfermedades
virales
Los genes
diana más usados en RT-PCR para la detección
de SARS-CoV-2 son el gen E, el gen RdRp, para estudio de confirmación y el gen
N para estudio adicional de confirmación, otro gen usado es el Orf1ab entre los
métodos
No obstante la
baja sensibilidad de ciertos métodos implica que un "gran número de
pacientes con Covid-19 no serán identificados rápidamente y pueden no recibir
el tratamiento adecuado.
El PCR en tiempo real es el Gold estándar y
método más empleado, sin embargo tiene algunas desventajas es costoso, necesita
personal experto en Microbiología molecular y medidas de bioseguridad, equipos y personal específico, además tiene un porcentaje
relativo de falsos negativos.
En comparación con
la PCR, la tomografía computarizada de tórax puede ser un método más fiable,
práctico y rápido para diagnosticar y evaluar el COVID-19, especialmente en el
área de la epidemia"; Según un estudio con 1.000
pacientes que se ha publicado en la revista 'Radiology' la tomografía
computarizada (TC) de tórax es mejor que las pruebas de laboratorio para el
diagnóstico de coronavirus o COVID-19.
Las
pruebas serológicas analizan el componente sérico de la sangre que incluye anticuerpos contra componentes específicos
de los patógenos, que son los antígenos los
cuales son reconocidos por el sistema inmune como extraños dirigidos por la
respuesta inmune del individuo. Se usa en infecciones virales para conocer
si tiene una respuesta inmune a un patógeno
de interés, como en este caso el coronavirus, destacan las pruebas de
neutralización, inmunoflorescencia y Elisa, Wester blot, cromatografía (test
rápido), reacción de amplificación
Actualmente,
el ácido nucleico del virus por PCR a tiempo real, la tomografía computarizada
y algunos parámetros hematológicos son las herramientas principales para el
diagnóstico clínico de la infección cada una de ellas tiene su valor para el diagnóstico.
En
virtud de lo mencionado se pretende establecer la utilidad de estos métodos
diagnósticos a través de una revisión documental corroborando las ventajas y
desventajas de ellas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo documental cuyos datos fueron
recolectados a través de fuentes secundarios en revistas indexadas, libros,
bases de datos bibliográficas como PubMED, TripDataBASE, Cochrane. Se
profundizó la búsqueda de literatura gris en buscadores genéricos, se revisaron
guías e informes de OMS y OPS. Se exploraron sitios de agencias de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias, Ministerios de Salud de Argentina, Brasil, EEUU, y
agencias reguladoras de dispositivos médicos publicados en los últimos cinco años
2015 al 2020 salvo los de relevancia científica de años previos, utilizando las palabras claves RT PCR, Anticuerpos, pruebas rápidas, TAC de
tórax, ventajas, se escogió entre los idiomas el inglés y español se descartaron otros;
los que de acceso a texto completo seleccionado 21 artículos relevante para
alcanzar el objetivo de esta investigación, y se describe las ventajas y
desventajas del uso de estas pruebas para diagnosticar SARS-CoV-2 a fin demostrar la utilidad de cada una de estos
métodos.
RESULTADOS
En este apartado se resume
las ventajas y desventajas de las RT-PCR , TAC de tórax y las pruebas rápidas
para detectar anticuerpos.
Tabla # 1: Ventajas y desventajas de las pruebas
diagnósticas para covid-19
|
|
RT- PCR |
TAC de Tórax |
IGG E IGM-AC |
|
Ventajas |
Método de diagnóstico estándar para
Covid-19 según OMS y CDC. Permite estudiar un gran número
de pacientes por la posible automatización de los procedimientos. Detecta y amplifica secuencias de
ADN o la presencia del virus en muestras nasofaríngeas desde los primeros
momentos de la infección. Más sensible y específica que los
otros métodos hasta ahora disponibles Según el Instituto Charité de
Virología posee especificidad del 95%. |
La sensibilidad, especificidad y
precisión de la TC de tórax para determinar la infección por COVID-19 es
de 97% y 98%. Resultados rápidos. Evalúa progresión de la enfermedad. Manejo ciertas complicaciones causas por
Covid-19 TEP. Accesible, menor costo. No invasiva |
Sensibilidad del 88,66%,
especificidad del 90, 63%. Resultado rápido en 15 minutos. No requiere un equipo específico ni
complejo, simple de realizar y solo
requería un entrenamiento mínimo. Complementan a los estudios de
RT-PCR Económica Uso a gran escala |
|
Desventajas |
Tiempos de respuesta largos ( 1-7 días) Funcionamiento es
complicado, con personal experto en biología molecular. Requieren laboratorios certificados e infraestructura
adecuada. Equipo costoso y técnicos capacitados para realizarlos Hay un porcentaje considerable de falsos negativos para el
COVID-19 30% a 60% en la presentación inicial muestras respiratorias
(nariz y faringe) y el líquido de lavado broncoalveolar exhibió la tasa
positiva más alta (del 100%) por lo que se debe repetir la prueba. Escasez de
suministros. Período de
ventana de 4 o 5 días post infección. Puede haber
falsos negativos y falsos positivos |
Podía ser negativa para la neumonía viral por
COVID-19 como presentación inicial. Subjetivo de acuerdo a los especialistas |
Tiempos de respuesta después la primer semana. IgG e IgM contra el SARS-CoV-2 será una indicación de
infección (que no discrimina si es activa o pasada), reactividad cruzada con
otros coronavirus y con el virus de la gripe errores diagnósticos Insuficiente
sensibilidad y especificidad El resultado
negativo de IgM y de IgG no excluya que el paciente esté infectado por
SARS-CoV-2. Aunque se puede
tomar muestras a gran escala, difícil procesar muchas muestras en un corto
periodo de tiempo Deben ser
validados, podrían tener un muy importante porcentaje de falsos negativos y
positivos, y no garantizan inmunidad. |
|
Observaciones /Razones |
Baja carga viral del paciente, muestreo
clínico incorrecto; Variación en la tasa de detección de
diferentes fabricantes. |
|
Los resultados dependen de las
casas comerciales. |
Fuente:
DISCUSIÓN
El aislamiento del
virus se puede lograr a partir de cultivos celulares, y las pruebas rápidas de
antígeno, la serología se implementan
activamente en la vigilancia epidemiológica o se están probando actualmente para
su uso en el punto de atención
Según la publicación en el
2020 por RedARETS la sensibilidad y valor predictivo negativo
para RT- PCR son elevados, pero no son del 100% especificas, por lo que, un
resultado negativo ante un paciente con elevada sospecha clínica y
epidemiológica, debe repetirse. También debemos recordar que las muestras de
hisopado nasofaríngeo presentan menos sensibilidad que las muestras
traqueo-bronquiales
En un estudio de 205 pacientes con infección
confirmada por COVID-19, la positividad de RT-PCR fue más alta en muestras de
lavado broncoalveolar fue de (93%), seguida de esputo (72%), torunda nasal
(63%) y torunda faríngea (32%), lo que puede genrar variabilidad en los
resultados incluso por estos métodos diagnósticos
Por otro lado, la evaluación de desempeño de una
prueba serológica debe hacerse en condiciones reales de uso, para el empleo de
estas en el ámbito epidemiológico, la SEIMC (Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica) recomienda que estas pruebas deben
evidenciar un desempeño de sensibilidad de al menos el 70% en escenarios
epidemiológicos con alta prevalencia de enfermedad
Asimismo, los ensayos
serológicos para detectar anticuerpos (IGM, IGG) contra el SARS-CoV-2 como
están rápidamente disponibles y serán críticos para estimar la prevalencia de
infecciones, incluso las asintomáticas, sin embargo, actualmente es prematuro
usar tales ensayos para determinar estándares de rendimiento, que incluyen
sensibilidad y especificidad, por el potencial de reactividad cruzada con otros
coronavirus, pudiendo generar más falsos positivos que verdaderos
positivos. Este fenómeno puede complicar la interpretación clínica y
epidemiológica de los resultados contra el SARS-CoV-2 que aún no se ha definido
En un
estudio con 397 casos positivos confirmados con PCR y 129 controles
negativos
Las inmunoglobulinas M (IgM)
que se generan al principio, y representan un proceso de infección aguda, y las
inmunoglobulinas G (IgG), más abundantes, indicativos de infección primaria o
que aparecen como respuesta a la fase aguda de infecciones secundarias. En
definitiva, los tests serológicos pueden proporcionar información valiosa
respecto a una infección activa o a un contagio previo
Guo L, 2020 por su lado enfatiza que diagnóstico falso
negativo puede tener graves consecuencias, especialmente en esta etapa de la pandemia al permitir que
los pacientes infectados propaguen la infección y obstaculicen los esfuerzos
para contener la propagación del virus
Además
de las pruebas en busca de detección del virus otras opciones como la Tac de
tórax es otra método diagnostico prometedor
especialmente en países con bajos recursos económicos, donde existen
limitaciones en la infraestructura de los laboratorios o las pruebas no
abastecen la demanda, una investigación reciente descubrió que la
sensibilidad de la TC para la infección por Covid-19 era del 98 por ciento, en
comparación con la sensibilidad de la PCR del 71 por ciento.
Otra revisión sistemática elaborada por Giuseppe
PascarellaLos
hallazgos de la tomografía computarizada son importantes tanto para el
diagnóstico como para el seguimiento
La literatura también
destaca nuevas técnicas de inmuno-ensayo basadas en anticuerpos, los sensores
biomoleculares basados en papel y los recientes y prometedores métodos
basados en el sistema CRISPR-Cas para detectar los ácidos nucleicos
virales se siguen desarrollando.
Sin embargo Lui R.F
concluye que las características clínicas, las imágenes de tórax y las pruebas
de etiología basadas en genes virales RT-PCR e inmunología (pruebas rápidas y
de ELISA) deberían combinarse para tener una mayor certeza de confirmar tantos
los verdaderos positivos como los verdaderos negativos
CONCLUSIONES
El diagnóstico de las infecciones por covid19 en
fase aguda implica la detección del microorganismo por métodos directos como
los métodos moleculares para la
detección del material genético (ARN) viral del SARS-CoV-2 mediante técnicas de
PCR o utilizando métodos indirectos como la serología en búsqueda de anticuerpos
en consideración a la urgencia, y necesidad de tomar decisiones frente a un
gran número de población afectada considerando las pruebas de acuerdo a los
días de evolución de la enfermedad y comorbilidades del paciente.
Los
resultados respaldan el uso de la Tomografía axial computarizada de tórax para
la detección de COVD-19 en pacientes con características clínicas y
epidemiológicas compatibles con la infección por COVID-19 particularmente
cuando las pruebas de RT-PCR son negativas o cuando los recursos para la
realización de pruebas mas costosas son limitados.
Sin embargo en lo posible se debe combinar los
hallazgos de la RT-PCR con datos clínicos y epidemiológicos (probabilidad de
exposición, síntomas y signos) y la radiología torácica (la más sensible es el
TAC), ya que las alteraciones radiológicas en el COVID-19 son a veces más
precoces que la positividad de la RT-PCR.
El test diagnóstico ideal debería ser rápido, fácil
de procesar, ser sensible, específico, con buenos valores predictivos de
acuerdo a la prevalencia, ser inocuo, ser económico y factible de conseguir en
las cantidades necesarias y en forma sostenida.
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