Coinfección Fiebre
Mayaro y Chikungunya: presentación de un caso en Ecuador
Mayaro and Chikungunya fever co-infection:
presentation of a case in Ecuador
María
Dolores Robles Urgilez
Magíster en
Medicina Tropical. Universidad de Guayaquil.
maria.roblesu@ug.edu.ec. https://orcid.org/0000-0001-5457-7102, Guayaquil - Ecuador
Allison
Vera Rosero
Estudiante
de Medicina. Universidad de Guayaquil. allison_vera23@hotmail.com. https://orcid.org/0000-0002-0768-8878, Guayaquil – Ecuador
Daniela
Elizabeth Simbaña Pilataxi
Médico general.
Centro de Salud Nanegal Distrito 17d01, danielasimbanap@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-8177-5427, Guayaquil – Ecuador
Jonathan
Moises Merchan Quijije
Médico general.
Consultorio
particular moimerchan@hotmail.com, https://orcid.org/0000-0003-4942-2207,
Guayaquil – Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Julio - Diciembre vol. 3. Num. 2 – 2020
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Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0
Internacional.
RECIBIDO: 18 DE MARZO 2019
ACEPTADO: 28 DE NOVIEMBRE
2019
PUBLICADO: 2 DE JULIO 2020
RESUMEN
Se presenta un caso de coinfección por virus Mayaro y Chikungunya en la
ciudad de Guayaquil, Ecuador durante el 2019, zona geográfica apta para el
desarrollo de estos vectores causante de Fiebre Mayaro (MAYV) y Chikungunya
ambos de la familia Togaviridae, género alfavirus (grupo A arbovirus) por esta
razón es importante indagar ambas morbilidades, la cuales son transmitidas por
la picadura de mosquitos hembras infectados del género Haemagogus spp en zonas
selváticas y por Aedes Agypti o Albopictus, especie que causa además dengue,
chikungunya, fiebre amarilla, Mayaro y otros 20 arbovirus en zonas urbanas.
Desde su aparición hasta la actualidad existe un numero escaso de reportes de
la infección por Mayaro y Chikungunya, sin embargo, se ha levantó una alerta
epidemiológica por Mayaro debido a la aparición de casos en países tropicales
incluido Ecuador, esto hace necesaria la actualización médica y revisión de
casos registrados a nivel local; en virtud de lo señalado e hace necesario
difundir a la comunidad médica la
características clínicas de estas entidades para facilitar el diagnóstico y
control de las infecciones causadas por arbovirus.
PALABRAS CLAVE: fiebre, mayaro,
Chikungunya, Ecuador.
ABSTRACT
A case of coinfection
by Mayaro and Chikungunya viruses in the city of Guayaquil, Ecuador during 2019
is presented, a geographical area suitable for the development of these vectors
causing Mayaro Fever (MAYV) and Chikungunya, both of the Togaviridae
family, genus alphavirus (group To arboviruses) for this reason it is important
to investigate both morbidities, which are transmitted by the bite of infected
female mosquitoes of the genus Haemagogus spp in jungle areas and by Aedes Agypti
or Albopictus, a species that also causes dengue, chikungunya, yellow fever,
Mayaro and 20 other arboviruses in urban areas. From its appearance to the
present time, there is a low number of reports of infection by Mayaro and
Chikungunya, however, an epidemiological alert has been raised for Mayaro due
to the appearance of cases in tropical countries including Ecuador, this
necessitates medical updating and review of locally registered cases; by virtue
of what has been stated and it is necessary to disseminate to the medical
community the clinical characteristics of these entities to facilitate the
diagnosis and control of infections caused by arboviruses.
KEYWORDS: fever, mayaro,
Chicungunya, Ecuador
INTRODUCCIÓN
La fiebre Mayaro
representa una patogenia emergente y re-emergente en Latinoamérica,
produce una enfermedad de síntomas inespecíficos y sub-letales, frecuentemente
errada en su diagnóstico con dengue; los cuadros de arbovirosis hemorrágicos
como Chikungunya (CHIKV), Dengue y Zika (ZIKV) pueden ser complejos, por ejemplo,
el brote de fiebre hemorrágica en Filadelfia en 1780, que años más tarde se
identificó con dengue. Cien años después, en Memphis, 1500 personas murieron de
fiebre amarilla, lo que provocó que los residentes abandonaran la ciudad; otros
virus, como Mayaro, Oropuche y Bussuquara, entre otros, aún no han sido
estudiados en profundidad por los sistemas de salud pública de nuestros países.
(1) (2).
El virus (MAYV) se
aisló por primera vez en Trinidad y Tobago en 1954, sin embargo, en un estudio
se evidencio la infección en sueros recolectados de trabajadores durante la
construcción de los canales en Panamá y Colombia entre 1904 y 1914. A partir de
ahí se notificaron casos en América Central y América del Sur. Los brotes han
sido esporádicos y localizados en la región selvática de la Pan-amazonia
posterior a su primer aislamiento. (3) (4) MAYV ha sido detectado en México,
Costa Rica, Panamá, Perú, Colombia, Surinam, Guyana, Venezuela, Ecuador,
Bolivia y Brasil, pertenece a la familia Togaviridae del género Alfavirus
(grupo A arbovirus) al igual que el virus de la Chikungunya por ello su
estrecha relación. Su vector es el mosquito hembra infectado del género
Haemagogus spp en zonas selváticas y por Aedes Aegypti y Aedes Albopictus en
zonas urbanas (5) (6) (7)
Algunos estudios
sugieren la posibilidad de transmisión en áreas urbanas sin embargo los brotes
presentados en la última década en las Américas fueron aislados de residentes
de zonas rurales de la región amazónica de Brasil, Bolivia, Perú y Venezuela
(2) (4) Entre los casos recientes, en el 2015 Haití reporto un caso confirmado,
que corresponde a un niño de 8 años de una zona rural diagnosticado de
coinfección por dengue y Mayaro. En 2018 se notificaron 35 casos de fiebre de
Mayaro en Perú (4).
En Ecuador en el 2013
se registran por primera vez dos
especies de mosquitos (Diptera:
Culicidae), vectores potenciales de los virus de la Fiebre Amarilla y
Mayaro, fueron colectados en fase adulta en una localidad de la provincia de
Zamora-Chinchipe, en la cual se han presentado casos de Fiebre Amarilla
selvática con anterioridad (7) (3). En este sentido la Organización
Panamericana de salud (OPS) dio a conocer que en el Ecuador se notificó el 26
de abril de 2019, un total de 34 muestras negativas para Dengue, Chikungunya,
Zika y Leptospirosis analizadas en 2019, de las cuales cinco resultaron
positivas para Mayaro. Los casos corresponden a 4 cantones diferentes,
Guayaquil (2 casos), Portoviejo (1 caso), Santo Domingo (1 caso) y Babahoyo (1
caso) (4). En el contexto clínico prevalece como una enfermedad febril aguda,
con signos y síntomas similares al CHIKV, la fiebre amarilla y el dengue,
cuadro inespecífico similar al de otros arbovirus como fiebre, cefalea,
mialgia, dolor retro ocular, escalofríos, fuerte artralgia, mareos, náuseas,
fotofobia, anorexia, erupción cutánea principalmente en el pecho, piernas,
espalda, brazos y con menor frecuencia en la cara, edema articular muchas veces
incapacitante, dolor abdominal, leucopenia y plaquetopenia; en algunos casos se
ha presentado dolor de garganta, congestión nasal, tos, diarrea y
manifestaciones hemorrágicas (3)(6).
La enfermedad es auto
limitada, con una duración de 3 a 5 días, con persistencia de artralgia que
puede durar semanas o meses, a diferencia del CHIKV, no muestra recurrencia (1)
(2). Hasta la fecha, solo se ha informado un caso fatal, que se registró en
México, en 2001, en un paciente que presentó encefalopatía durante 30 días,
después de lo cual falleció. No hay vacunas ni tratamientos específicos contra
MAYV (1) (6).
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenina de
34 años de edad procedente de una zona urbana del cantón Durán en la provincia
del Guayas, acude a centro de salud más cercano por presentar un cuadro clínico
de varios días de evolución caracterizada por fiebre vespertina de 39ºC acompañada
de escalofríos que exacerbaban por las noches así como diaforesis, cefaleas de
tipo vascular presente todo el día siendo más intensas por las noches las
cuales atenuaban con 1g de paracetamol, dicha sintomatología duró
aproximadamente 4 días. Sumado a esto agrega poliartritis incapacitante de
grandes y pequeñas articulaciones principalmente en la rodilla, tobillos,
muñecas y articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos. En el
cuarto día de evolución nota edema de miembros inferiores y miembros superiores
con cambio en su coloración acompañado de parestesia. Al sexto día aparecen
erupciones maculo papulares en brazos, tronco, espalda y miembros inferiores
que generaban prurito leve el cual persistió por 3 días.
En la segunda semana
de evolución persiste únicamente la sintomatología articular en miembros
superiores y un moderado edema de los mismo, que fueron desapareciendo
gradualmente al mes de su aparición.
Los resultados de la
biometría hemática mostro una ligera leucocitosis de 11.1 x 103/ul, linfocitos
7.40%, hematocrito 35%, pruebas de función renal urea 26.1 mg/dl y creatinina
0.90 mg/dl (todos los valores sin alteración significativa). Se tomaron
muestras de suero que fueron procesados en un laboratorio virológico de
referencia. Por medio de la técnica ELISA las muestras fueron evaluadas para
virus del dengue, Chikungunya y Mayaro.
Se determinó la presencia de anticuerpos IgM positivo para el virus de
la Chikungunya y anticuerpos IgM positivos para el virus Mayaro concluyendo el
diagnostico como una reacción cruzada por Alfavirus.
El tratamiento
empleado fue sintomatología con paracetamol 1 gramo cada 12 horas para el dolor
e hidratación por vía oral con evolución favorable posteriormente se le
administro diosmina + hesperina 500MG, un agente venotonico y vasoprotector, y
hidrosmina al 2% para control de edema.
DISCUSIÓN
La transmisión del
virus del chikungunya puede causar enfermedad aguda, subaguda y crónica, sin
embargo, la evolución clínica de Mayaro ha demostrado ser aguda. El periodo de
incubación de chikungunya termina con la aparición súbita de fiebre, lo que
coincide con la viremia, y la carga viral puede alcanzar rápidamente 109 copias
por mililitro. La enfermedad aguda se caracteriza por inicio súbito de fiebre
alta, superior a 39°C, y dolor articular severo o incapacitante, lo que ha sido
reportado en 96.6% de los pacientes, también se debe diferenciar estos casos de
la fiebre por causa de dengue donde usualmente dura menos de una semana, hasta
que la viremia culmina. En este momento es cuando los pacientes producen
inmunidad adaptativa anti-virus del chikungunya, caracterizada por anticuerpos
IgM anti-virus del chikungunya (9) en el caso de Mayaro los anticuerpos se
pueden detectar a partir del tercer o cuarto día de la infección.
Se ha demostrado que
la artralgia producida por MAYV está presente en más del 50% de los pacientes
(10) (11), el virus afecta principalmente a las articulaciones de las manos,
muñecas, codos, pies y rodillas y, en raras ocasiones, a las caderas, en relación
a la afección por CHIKV donde las articulaciones que se ven afectadas
principalmente incluyen dedos, muñecas, rodillas y tobillos (8). Es de notar
que el dolor articular es similar causando discapacidad temporal, no obstante,
difieren del tiempo de evolución, los pacientes con CHIKV han mostrado
artralgia hasta 3 años después de la enfermedad aguda, y Mayaro tres meses
aproximadamente, se debe recalcar que la enfermedad crónica por virus del
chikungunya aún está pobremente estudiada, a la fecha ningún modelo animal
reproduce totalmente el síndrome crónico articular asociado.
La fiebre Mayaro rara
vez pone en peligro la vida. Las manifestaciones hemorrágicas son raras, sólo
en 1-7% se presentan como epistaxis o gingivorragia. El impacto económico y
social de la fiebre de Mayaro ha sido menor que los causados por Chikungunya
y Dengue (9).
En la infección por
dengue se reconocen cuatro fases: fase de incubación, que dura de tres a diez
días; fase febril, que se mantiene de dos a siete días; la fase crítica (fuga
plasmática) se presenta entre el tercer y séptimo días de inicio de la fiebre;
y la fase de recuperación (reabsorción de líquidos) que ocurre entre el séptimo
y décimo días, en Mayaro solo se reconocen dos fases, la fase de incubación que
es relativamente corta, y se ha descrito que varía entre 1 a 12 días. El curso
de la enfermedad es autolimitado, con una duración de 3 a 5 días. La mayoría de
los enfermos por dengue desarrolla la forma leve y algunos la forma
hemorrágica, que puede llevar a la muerte cuando se acompaña del síndrome de
choque por dengue (8) (12).
La reinfección con un
serotipo diferente del virus del dengue está asociada con las manifestaciones
clínicas graves, debido a la reacción cruzada por anticuerpos. La primera
manifestación clínica del dengue es la instauración súbita de fiebre,
usualmente de 39-40°C, acompañada de cefalea, postración, mialgias, artralgias,
dolor retro-orbital, prurito y exantema. Adicionalmente, puede haber anorexia,
náusea, vómito y diarrea (6). Los síntomas iniciales de dengue grave son
similares a los de la forma clásica, rápidamente seguidos de sangrado y/o
derrame de cavidad, inestabilidad hemodinámica y shock (13) (14).
Las manifestaciones
hemorrágicas comienzan de tres a siete días después del inicio de la
enfermedad, caracterizadas por una prueba de torniquete positiva, petequias,
equimosis, epistaxis, gingivorragia, sangrado uterino y sangrado de tubo
digestivo alto (7). En el caso de Mayaro las manifestaciones hemorrágicas
reportadas son epistaxis y gingivorragia sintomatología que generalmente lleva
un curso benigno. En el dengue grave,
una fiebre elevada puede durar de dos a siete días, y entonces los pacientes
pueden desarrollar dolor abdominal intenso, palidez, piel fría, agitación,
insomnio, dificultad para respirar, pulso rápido y débil, shock y la muerte
(15).
Respecto a los hallazgos de laboratorio generalmente los glóbulos blancos menor a 7,000/μL
tiene una sensibilidad y especificidad del 94% y 84% respectivamente para
detectar casos de fiebre chikungunya, si le añadimos un conteo plaquetario
mayor a 150,000/μl estas 4 características nos ayudarían a diferenciar entre
infecciones causadas por virus del chikungunya de aquellas por virus del
dengue, dentro de la revisión bibliográfica de los casos de Mayaro no se ha
mostrado mayor alteración en sus hallazgos de laboratorio a más de una leve
trombocitopenia, puede detectarse una bajada del número de glóbulos blancos en
sangre (16). En el dengue la trombocitopenia (<150,000 plaquetas/mm3) es la
anormalidad hematológica más frecuente, está presente en 90% de los pacientes y
plaquetas <100,000 en el 78%, seguida de leucopenia (<4,000
leucocitos/mm3), relativa linfocitosis en 60-80% y en el dengue grave
hematocrito incrementado. Se ha observado trastorno de la función hepática en
aproximadamente 90% de los pacientes con elevación de las transaminasas. Una
característica del trastorno hepático debido a infección por virus del dengue
es la mayor elevación de la AST en comparación con la ALT (14) (17). Las
plaquetas y las pruebas de función hepática suelen ser normales en fiebre Mayaro
(3) (9) (18).
El tratamiento
principal de los cuadros febriles causados por los mencionados arbovirus es
principalmente sintomático y de soporte sin embargo en el caso del dengue
aparte del reposo, uso de acetaminofén o paracetamol para el alivio de la
fiebre y el dolor, no se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos
debido al riesgo de sangrado. Se debe aconsejar a los pacientes beber grandes
cantidades de líquidos para reponer las pérdidas por sudoración, vómitos y
otras pérdidas insensibles. En la fase crítica de la fiebre por dengue la
supervisión cercana, detección temprana y manejo oportuno son las claves para
un tratamiento exitoso. La vacuna contra el dengue CYD-TDV, que tiene una
eficacia del 64.7% para prevenir dengue, 80.3% para prevenir hospitalización
por dengue y 95.5% para prevenir casos de dengue grave, ha sido aprobada
recientemente en México para su comercialización (19) (17).
En el tratamiento de
Chikungunya a más del uso de antipiréticos, analgésicos e hidratación si se
recomienda el uso de AINES como el ibuprofeno, naproxeno o algún otro agente
antiinflamatorio no esteroideo para aliviar el componente artrítico de la
enfermedad (1) (11). Al igual que dengue y Chikungunya, en mayaro
el tratamiento es sintomático, de soporte, asegurando
una ingesta de líquidos suficientes. Las personas afectadas suelen
necesitar reposo en los primeros días por la debilidad y el malestar
general. Se puede tomar paracetamol para la fiebre y los dolores. Inicialmente
se suele recomendar evitar los antiinflamatorios, por la imposibilidad de
distinguir esta enfermedad del dengue (18) (20).
Para el diagnóstico
de fiebre chikungunya se utilizan tres tipos principales de pruebas:
aislamiento viral, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
inversa y serología. Los métodos moleculares y virológicos son más
sensibles durante las etapas tempranas de la enfermedad (2-5 días después de la
fiebre) cuando aún no se detectan anticuerpos. Sin embargo, en las etapas
tardías de la infección, la sensibilidad de estos métodos se reduce debido al
inicio de la respuesta inmunológica y reducción de la carga viral y en relación a fiebre mayaro en primer lugar hay que
sospechar que pueda haber afectación por este virus. El contacto reciente con
zonas selváticas o boscosas tropicales húmedas de Sudamérica y Centroamérica es
el factor de riesgo más importante, sobre todo si se reportan picaduras de
mosquitos. Como los síntomas son inespecíficos, es imposible realizar un
diagnóstico sólo en base a la clínica sobre todo por la similitud con zika, el
dengue y el chikungunya como ya hemos revisado.
El diagnóstico de
confirmación de la fiebre mayaro requeriría métodos de laboratorio específicos
como el aislamiento viral por la inoculación de cultivos celulares con una
muestra de sangre, con posterior aplicación de pruebas serológicas, o por
aplicación de técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para
amplificar el material genético del virus o la detección de anticuerpos contra
el virus Mayaro en pruebas serológicas, los anticuerpos se pueden detectar a
partir del tercer o cuarto día de la infección. El virus sólo permanece en
sangre entre dos y seis días desde el inicio de la infección (14). La técnica
de PCR es útil durante los primeros días de la enfermedad. Las pruebas
serológicas pueden tener reacciones cruzadas con otros alfavirus (19).
Como medidas de
prevención contra los arbovirus se recomienda utilizar medios de protección
contra las picaduras de mosquito, como pantalones largos y camisetas de manga
larga. Además, se podrían aplicar en la piel repelente de mosquitos. En la
práctica esto resulta difícil para la mayoría de las personas en riesgo, los
trabajadores de las zonas selváticas y boscosas con presencia del virus Mayaro
y los otros arbovirus.
CONCLUSIONES
Es inevitable la
emergencia, re-emergencia y diseminación de arbovirus en nuestro continente,
por lo que, a pesar del desarrollo de nuevas técnicas, tanto de diagnóstico
como de tratamiento, así como de vacunas en el caso de chikungunya y dengue, el
pilar del control y prevención de arbovirus debe centrarse en el control de los
vectores, ya que no se tiene conocimiento de cuándo emergerá un nuevo arbovirus
o una nueva mutación o serotipo de los ya existentes. Se Requieren estudios más
avanzados y con mayor muestra para determinar otros efectos o complicaciones a
causa de fiebre Mayaro, porque no todas las fiebres tropicales son dengue.
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