Neumonía
por Pneumocystis jiroveci como debut de un Linfoma de Hodgkin con predominio
linfocitario nodular EC IIIB.
Pneumocystis
jiroveci pneumonia as a debut of a Hodgkin lymphoma
with nodular lymphocyte predominance EC IIIB
Alfonso Fernando Carchi Sabando
Md. Ecu911 Portoviejo, alfonsocarchi32@hotmail.com, https://orcid.org/0000-0001-6569-9789
Eliana Karolina Garcés Loor
Md, Hospital Aníbal González Álava, elugarces@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-4928-8140
Wendy Liceth Villafuerte Quimíz
Md. Hospital Miguel Hilario Alcívar,
Bahía de Caráquez, wendyvq08@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4927-0373
María Robles Urgilez
Md Profesor de la Universidad de
Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, ORCID No. https://orcid.org/0000-0002-0269-0733
Melisa Teresa Quimiz Ortega
Estudiante de la Universidad de Guayaquil, melisa_theonly@hotmail.com, https://orcid.org/0000-0003-0810-8625
Guayaquil - Ecuador
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Journal of American health
Octubre - Diciembre vol. 3. Num. 3 – 2020
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4.0 Internacional.
RECIBIDO: 14 DE MARZO 2020
ACEPTADO: 3 DE JULIO
2020
PUBLICADO: 4 DE OCTUBRE 2020
RESUMEN
El Pneumocystis jiroveci
(PJ) es un hongo atípico que produce cuadro de neumonía atípica, y representa
una infección oportunista que puede ser grave y mortal en sujetos
inmunodeprimidos. Aun hoy es la infección oportunista más prevalente en
pacientes con vih-sida, y algún tipo cáncer como Linfomas siendo su frecuencia
elevada entre sujetos que presentan este contexto en el Ecuador. Respecto al
linfoma de Hodgkin es una neoplasia poco frecuente sin embargo constituye un
importante problema de salud a nivel mundial, los pacientes suelen sucumbir a
las infecciones oportunistas, siendo las infecciones respiratorias causa
importante de morbilidad. En este sentido se presenta un caso clínico de dos entidades
el linfoma Hodking asociado a la infección por pneumocytis en un
paciente masculino que presento cuadro respiratorio con evolución poco
favorable incluso con el tratamiento oportuno y adecuado ingresa a UCI con
pronóstico reservado.
PALABRAS CLAVE: Pneymocytuis jiroveci,
Linfoma Hodking, antibioticoterapia.
ABSTRACT
Pneumocystis jiroveci (PJ) is an atypical fungus that produces pneumonia
which represents an opportunistic infection that can be serious and fatal in
immunosuppressed subjects. Even today it is the most prevalent opportunistic
infection in patients with AIDS, with some cancer such as Hodking
or non-Hodking lymphomas, its frequency is high among
subjects who present situations of in Ecuador. Hodgkin's lymphoma is a rare
neoplasm and is one of the major health problems worldwide. Patients often
succumb to opportunistic infections, with respiratory infections being an
important cause of morbidity. In this context, a clinical case of different
entities such as Hodking lymphoma and pneumocytis infection is presented in a male patient who
presented non-quantified thermal elevation of 6 or 7 days of evolution, with
first pharmacological action he was treated with antibiotic therapy, days after
admission at the ICU, the patient remains under sedation and observation, with
an unfavorable evolution and a reserved prognosis.
KEYWORDS: Pneumocystis jiroveci,
Hodgkin's Lymphoma, antibiotic therapy.
INTRODUCCIÓN
La neumonía por
Pneumocystis jiroveci (PJP) es una infección oportunista con alta
mortalidad entre pacientes con enfermedades reumatológicas subyacentes
El diagnóstico de PJP
a menudo es difícil porque los signos respiratorios pueden ser mínimos o
ausentes y la sensibilidad de una radiografía de tórax (CXR) es baja
El linfoma de Hodgkin
es una neoplasia maligna de células B poco frecuente que afecta aproximadamente
a 9000 nuevos pacientes al año
El caso descrito
presenta una coinfección por un lado el linfoma y por otro la infección
por pneumocytid jiroveci los cuales se relacionan en si por su estado de
inmunodepresión. Del Linfoma de Hodgkin se conoce el LH clásico y
LH con predominio de linfocitos nodulares; La esclerosis nodular, la
celularidad mixta, la depleción de linfocitos y el LH rico en linfocitos son
subgrupos del LH clásico
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 71 años de edad,
jubilado en la empresa nacional, residente de la provincia del Guayas con
antecedentes de linfoma de hodking con predominio linfocitario nodular ECIIIB,
gastritis, apendicectomía con antecedentes heredofamiliares oncológicos como
Linfoma de Hodgkin, su hermano y hermana con diagnóstico de cáncer de mama, la madre
con colangiocarcinoma. Ha recibido esquema ABVD tercer ciclo concluido, realizó
trombosis venosa profunda de MID a nivel de muslo valorado en III según escala
de PADUA, incorporando tratamiento anticoagulante (enoxaparina) por tres meses,
por evolución clínica y ecosonografía favorable. Sin embargo, presenta cuadro
clínico de tres semanas de evolución caracterizado por tos seca inicialmente,
pernitaz, que posteriormente se hace húmeda no productiva, en accesos, no
cianozante ni emetizante, sin embargo, presento elevación térmica no
cuantificada de 6 o 7 días de evolución, acompañada de disnea progresiva que
evolucionó hasta ser de pequeños esfuerzos.
Al examen físico muestra palidez
generalizada, pero es consciente y orientado con dolor en epigastrio,
hepatomegalia aproximadamente 4cm, bazo palpable, hidrocele con vestigios
sanguinolentos.
En la auscultación denota disminución de la expansibilidad torácica, de
las vibraciones vocales y del murmullo vesicular, así como también la presencia
de estertores crepitantes diseminados en 1/3 medio e inferior de campo pulmonar
izquierdo con una PA 115/63
mmHg, FC.117 lpm, FR.29 rpm por lo que acude a consulta
de seguimiento por parte de hematología, posterior al cual es referido a UCI B
con SPO2: 81%, ansioso,
polipneico, con tos húmeda no productiva y febrícula de 37.6°C, con parámetros
hemodinámicos poco estables iniciando soporte con oxigenoterapia con máscara
facial.
Evoluciona con insuficiencia respiratoria aguda, con necesidad asistencia
respiratoria mecánica.
En los exámenes de laboratorio muestra
notable anemia y niveles elevados de Lactato deshidrogenasa progresiva (LDH).
Se inicia tratamiento antibioticoterapia con meropenem 1g endovenoso cada 8 h,
vancomicina 1g IV cada 12 h, fluconazol (200 mg) IV cada 12 h, clotrimazol (960
mg) 1 tableta cada 12 horas, aciclovir (800 mg) 1 tableta cada 6 h y medicación
basada en omeprazol 40mg endovenoso cada día, Gluconato de calcio 10cc IV cada
8h. Eritropoyetina 4000 UI SC trisemanal (L-M-V). Paracetamol 1g SNG SI
>37.5 C.
Cinco días después del ingreso a UCI
paciente permanece bajo sedación conectado a VMA/TOT modo asistido controlado,
desacoplado, gases arteriales que muestran hipoxemia, taquipneico FiO2 50%,
PEEP 6, VT 450 ml, FR 18, hemodinámicamente inestable, con requerimiento de
soporte vasopresor, noradrenalina 0.09 mcg/kg/minuto, diuresis conservada por
sonda vesical, nutrición parenteral basada en dieta líquida amplia
hiperproteica 2100 Kcal distribuido en 5 tomas diarias HC: 231 gr /924 kcal.
Proteínas: 140 gr/560 kcal. Grasas: 68 gr / 616 Kcal; posteriormente se se
agrega fisioterapia respiratoria, nutrición, fluidos,
eritropoyetina antibioticoterapia los antes mencionados más Trimetoprim/sulfametoxazol
(TMP/SMX) 4 mg/kg IV, paciente con evolución poco favorable y pronóstico reservado.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Biopsia de tumor en región lateral derecha del cuello; Macroscopía: se
recibe 5 fragmentos de tejidos. El de mayor tamaño mide 2x1 y el de menor
tamaño 0.3x0.3 cm, a los cortes se fragmentan por lo blando y friable del
tejido, de color grisáceo. Microscopía: los cortes histológicos
corresponden a ganglio linfático con proliferación monomorfa difusa de células
de apariencia redondeadas, de mediano a gran tamaño, con núcleos
predominantemente no hendidos, nucléolos visibles y algunas células
binucleadas, además se observa abundantes mitosis atípicas y células
apoptósicas. Diagnóstico: linfoma de hodgkin linfocitario nodular EC
IIIB. Evoluciona con insuficiencia respiratoria aguda, con necesidad
asistencia respiratoria mecánica.
Radiografía de Tórax: infiltrados intersticiales bilaterales difusos.
Ecografía Doppler: trombosis venosa profunda parcial de vena femoral común, se
realiza rastreo de control a nivel de miembro inferior derecho observando
trombo a nivel de confluencia safeno femoral que mide 1.8x0.65 cm que produce
oclusión parcial, ejes venosos restantes permeables sin evidencia de trombos.
Se incluye venas gastrocnemios. Venas permeables, flujo fásico (conservado),
venas colapsables. Se examina venas superficiales, safena mayor menor,
permeables, sin signos de trombosis.
Tomografía computarizada (TAC) de tórax: infiltrados
difusos bilaterales, con áreas parcheadas en vidrio esmerilado con atelectasia
en pulmón izquierdo con opacidades reticulares de predominio central y
prehiliar, no impresiona derrame pleural.
La Fibrobroncoscopia y lavado bronco alveolar (BAL)
permitió el diagnostico de certeza
La Tinción con metenamina de
Grocott-Gomori del líquido del BAL del paciente revela abundantes formas
quísticas de Pneumocystis jirovecii que se tiñe de color oscuro. Presencia de
abundantes células inflamatorias, neutrófilos.
Comentario: Se trata de paciente inmunocomprometido
con sepsis de origen respiratorio cuyo método utilizado fue
electroquimioluminicencia, con mal pronóstico, alto riesgo de mortalidad.
Se inicia cobertura antibiótica amplia. C
Radiografía de Tórax: infiltrados intersticiales
bilaterales difusos
Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax: a)infiltrados difusos bilaterales, con áreas parcheadas en vidrio
esmerilado con atelectasia en pulmón izquierdo con opacidades reticulares de
predominio central y prehiliar, no impresiona derrame pleural , b) infiltrados
difusos bilaterales, con áreas parcheadas en vidrio esmerilado con atelectasia
en pulmón izquierdo con opacidades reticulares de predominio central y
prehiliar, no impresiona derrame pleural
c) se muestra un patrón de vidrio esmerilado con
atelectasia en pulmón izquierdo, no impresiona derrame pleural
Fuente: Historia clínica hospitalaria
DISCUSIÓN
En este caso dentro de los
determinantes de la salud que pudieron favorecer el desarrollo de Pneumocystis
jirovecii tenemos el hecho de padecer una enfermedad catastrófica el grado
y tipo de tumor (hodking con predominio linfocitario ECIIIB) hace vulnerable al
hospedero inmunocomprometido a generar un alto riesgo de desarrollar infecciones,
es evidente una alteración en los mecanismos básicos de defensas. En estos
pacientes, la neutropenia es el factor predisponente importante para el
desarrollo de infecciones, sumado al uso de corticosteroides, inmunosupresores
que disminuyen la función fagocitaria, aumentando el riesgo de contraer
neumonía por P. jirovecii. La neutropenia va a reducir los
fenómenos de inflamación por lo que la expresividad tanto clínica como
radiológica será menor
La clínica compatible
con la fiebre, tos seca y disnea progresiva; al examen físico muestra
disminución de la expansibilidad torácica, de las vibraciones vocales y del
murmullo vesicular, así como la presencia de estertores crepitantes;
generalmente la fibrobroncoscopia es una técnica versátil de alta resolución,
con indicaciones fundamentalmente diagnósticas, no obstante, segura la vía
aérea con aplicaciones terapéuticas crecientes. El lavado bronquialveolar (BAL)
con tinción de Grocott y cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal resultaron
positivos para Pneumocystis jirovecii, con lo cual se diagnóstica de
forma fidedigna a este paciente frente a este microorganismo.
Respecto al
tratamiento el trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) 4 a 5 mg/kg IV o VO 3 veces
al día durante 14 a 21 días fue el tratamiento incorporado, incluso esta
descrito sabido se usa para prevenir la neumocistosis. Con la necesidad de uso
de otros antibióticos y antimicóticos de amplio espectro como meropenem,
vancomicina, clotrimazol, aciclovir y fluconazol, sin embargo, la probabilidad de
supervivencia es baja.
CONCLUSIONES
El patrón de
presentación de la infección respiratoria fue la disnea, fiebre y tos
escasamente productiva, en el contexto de paciente inmunodeprimido por la
presencia del linfoma y el uso de inmunosupresores se debe pensar en
morbilidades atípicas como neumonía por Pneumocystis jirovecii. Este
trabajo permite afianzar la importancia de la profilaxis y adoptar medidas para
arribar al diagnóstico etiológico en este grupo, dado que esta patología sigue
siendo una de las más frecuentes en estos pacientes con importante
morbimortalidad.
REFERENCIAS
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