Luxación recidivante de tendones
peroneos: clínica y tratamiento
quirúrgico
Recurrent peroneal tendon dislocation:
clinic and surgical treatment
Wilson Iván Jiménez Plaza
Médico general, Hospital General del Norte de
Guayaquil Los Ceibos,
wilsonjimenezp@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-8897-6379
Paola Susana Soto Viera
Médico general, Hospital IESS Latacunga,
paitosoto27@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-7030-1747
Michelle Vega Sandoval
Médico general, Hospital General Guasmo Sur,
michellevega023@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0003-4079-8208
Alfonso Alejandro Macías Dumes
Posgradista de traumatología, Hospital Estatal
#20 de Moscú, dralfonsomacias25@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-0555-2221
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
E-1
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RESUMEN
La subluxación del tendón peroneo es un
trastorno relativamente raro que a menudo
se diagnostica erróneamente como un
esguince de tobillo. Afecta principalmente
a adultos jóvenes, generalmente durante la
actividad deportiva. Se debe
principalmente a la avulsión del retináculo
peroneo superior de su inserción peronea,
que requiere intervención quirúrgica,
especialmente en los casos de subluxación
y/o luxación crónica sintomática del tendón
peroneo. El objetivo de la presente revisión
es discutir los aspectos fundamentales del
tratamiento quirúrgico de la luxación
recidivante de los tendones peroneos. La
finalidad de esta revisión es proporcionar
las herramientas y claves diagnósticas para
la identificación oportuna de la patología.
Se seleccionó literatura científica relevante
con un enfoque en el manejo quirúrgico, de
un total de 34 artículos seleccionados de
enero del 2010 a marzo del 2021, se
excluyeron los estudios de ensayos clínicos
y metaanálisis, quedando para el análisis 15
artículos. La finalidad de esta revisión es
proporcionar una actualización de la
enfermedad para ampliar los
conocimientos y mejorar la calidad de
atención.
PALABRAS CLAVE: luxación recidivante,
subluxación de tendones peroneos,
tratamiento quirúrgico, surco retrofibular.
ABSTRACT
Peroneal tendon subluxation is a relatively
rare disorder that is often misdiagnosed as
an ankle sprain. It mainly affects young
adults, usually during sports activity. It is
mainly due to avulsion of the superior
peroneal retinaculum from its peroneal
77
insertion, which requires surgical
intervention, especially in cases of
symptomatic chronic subluxation and / or
dislocation of the peroneal tendon. The
objective of this review is to discuss the
fundamental aspects of the surgical
treatment of recurrent dislocation of the
peroneal tendons. A systematic search of
recent research was carried out in
databases in Pubmed of articles published
between 2011 and 2020, in English and
Spanish. The purpose of this review is to
provide the tools and diagnostic keys for
the timely identification of the pathology.
Relevant scientific literature was selected
with a focus on surgical management, from
a total of 34 articles selected from January
2010 to March 2021, clinical trials and
meta-analysis studies were excluded,
leaving 15 articles for analysis. The purpose
of this review is to provide a disease update
to expand knowledge and improve quality
of care.
KEY WORDS: recurrent dislocation,
peroneal tendon subluxation, surgical
treatment, retrofibular sulcus.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones del tendón peroneo son una
causa importante de síntomas laterales del
tobillo en la población activa (1). El
diagnóstico preciso y el tratamiento
oportuno son importantes para minimizar
el riesgo de secuelas a largo plazo asociadas
con la tendinopatía peronea
crónica. Aunque se han publicado varios
estudios sobre estrategias de diagnóstico y
resultados del tratamiento, no existe
consenso sobre el manejo óptimo de las
patologías del tendón peroneo, siendo la
luxación recurrente del tendón peroneo
una lesión poco común relacionada con el
deporte (2).
El surco retrofibular no está formado por
la concavidad del peroné en sí, sino por una
cresta relativamente pronunciada de tejido
blando de colágeno mezclado con el
periostio que se extiende a lo largo del labio
posterolateral del peroné distal (3). La
forma del surco está determinada
principalmente por este cojín perióstico
fibrocartilaginoso grueso, y no por el hueso
en sí. El retináculo peroneo superior es
extremadamente variable en ancho, grosor
y patrones de inserción. La subluxación del
tendón peroneo se asocia comúnmente con
fracturas longitudinales en el tendón del
peroneo corto e inestabilidad lateral del
tobillo (4).
La rotura de los ligamentos colaterales
del tobillo ejerce una tensión considerable
sobre el retináculo peroneo superior. Esto
explica por qué coexisten comúnmente las
dos condiciones. En la subluxación
recurrente, los pacientes suelen presentar
antecedentes de lesión previa en el tobillo,
que puede haberse diagnosticado
erróneamente como un esguince. Un
tobillo inestable que cede o está asociado
con una sensación de chasquido o
chasquido es otra queja común (1,3). En
realidad, los tendones peroneos pueden
verse subluxados anteriormente en el
peroné distal durante la deambulación.
Se ha debatido el papel de las imágenes
y el plan de diagnóstico y tratamiento se
basa en la evidencia clínica. Se puede
intentar un tratamiento conservador en las
luxaciones agudas y puede tener éxito en
hasta el 50% de los pacientes, aunque
existe una tendencia al tratamiento
quirúrgico en los deportistas. Las
luxaciones recurrentes deben tratarse
quirúrgicamente.
Se han descrito cinco categorías básicas
de reparación: (i) reinstalación anatómica
78
del retináculo; (ii) procedimientos de
bloqueo óseo; (iii) refuerzo del retináculo
peroneo superior con transferencias locales
de tejido; (iv) redireccionamiento de los
tendones detrás del ligamento
calcaneofibular; y (v) procedimientos de
profundización de surcos. Sin embargo, es
imposible determinar a partir de una serie
relativamente pequeña qué procedimiento
es superior (5). Si se utiliza un enfoque
anatómico para tratar la patología, la
reinserción del retináculo superior parece
la técnica más apropiada. Los ensayos
controlados aleatorios pueden ser el
camino a seguir para determinar el mejor
método de tratamiento quirúrgico. Sin
embargo, la relativa rareza de la afección y
la gran cantidad de técnicas descritas
dificultan dicho estudio.
El objetivo de este trabajo fue hacer una
revisión completa de la literatura actual
sobre la subluxación recidivante del tendón
peroneo y proponer un algoritmo clínico
que ayude a guiar el diagnóstico y el
tratamiento, con lo cual se pretende
aumentar la conciencia clínica para mejorar
la detección y el tratamiento temprano de
este diagnóstico a veces difícil de alcanzar.
MATERIALES Y MÉTODOS
Como estrategia de búsqueda se identificó
literatura relevante en las bases de datos
electrónicas de PubMed, MEDLINE, Elsevier
y Scielo. Se utilizaron palabras clave y
sinónimos relacionados que incluyeron:
luxación recidivante, subluxación de
tendones peroneos, tratamiento
quirúrgico, surco retrofibular. Todos los
sinónimos se combinaron con el comando
booleano AND y se vincularon con el
comando booleano OR. Se identificaron
artículos de revistas sin restricción de
idioma y con fecha de publicación del 1 de
enero del 2010 al 31 de abril del 2021 .
RESULTADOS
La luxación o subluxación del tendón
peroneo es una ocurrencia relativamente
rara y a menudo se diagnostica
erróneamente como un esguince de tobillo,
particularmente en el contexto
agudo. Afecta principalmente a adultos
jóvenes, principalmente a los que realizan
actividades deportivas (1). La dislocación en
sí es causada principalmente por la avulsión
del retináculo peroneo superior (RPS) de su
inserción peronea. Los músculos peroneos
funcionan como estabilizadores dinámicos
del tobillo y son esenciales en términos de
propiocepción, independientemente de su
estado de los ligamentos laterales del
tobillo (2).
Una función peronea deficiente puede
dar a los pacientes una sensación de
inestabilidad, incluso en un tobillo
mecánicamente estable. Esto puede causar
dolor e hinchazón persistentes después de
una lesión en el tobillo (3). Aunque
actualmente se desconoce la verdadera
incidencia de rotura del tendón peroneo,
las estimaciones muestran un rango del
11% al 37% en muestras de cadáveres y
hasta un 30% en pacientes sometidos a
cirugía por inestabilidad del tobillo (4). Sin
embargo, a diferencia de los tendones de
Aquiles y del tibial posterior, los tendones
peroneos poseen una vascularización más
que adecuada y casi no se ven afectados por
la degeneración debida a un suministro
sanguíneo inadecuado.
La subluxación del tendón peroneo
ocurre principalmente después de una
fuerte contracción de los respectivos
músculos cuando el pie está en posición de
79
dorsiflexión, con o sin una posición
invertida del pie y el tobillo (4). La
intervención quirúrgica sigue siendo el
tratamiento principal para la subluxación
y/o luxación crónica sintomática del tendón
peroneo.
Fisiopatología
La función principal de los tendones
peroneos es evertir y flexionar plantar en el
tobillo. Además, el peroneo largo flexionará
plantar el primer rayo que conduce al varo
del retropié durante la marcha. Tener una
alineación del retropié en varo preexistente
puede aumentar la tensión en el tendón del
peroneo largo, lo que puede provocar
inflamación, subluxación y posibles
desgarros (1). El surco retromaleolar tiene
diferentes formas; un estudio cadavérico
mostró que de 178 tobillos el surco es
cóncavo en el 82%, plano en el 11% y
convexo en el 7% con un reborde
fibrocartilaginoso no óseo que se encuentra
en el lado medial del surco (2,3,4). La
inestabilidad puede ser aguda por la rotura
del retináculo superior o avulsión del surco
peroneo o crónica. La subluxación crónica
se asocia con laxitud aplanamiento del
surco peroneo del ligamento retináculo
superior (6).
Mecanismo de lesión
La subluxación aguda ocurre en una
lesión traumática mientras el pie está
dorsiflexionado e invertido con una fuerte
contracción muscular de los tendones
peroneos. Esta fuerza puede ser lo
suficientemente grande como para romper
la restricción primaria del SPR y permitir
que los tendones se desplacen
anteriormente desde el surco retrofibular
(5).
Este tipo de lesión se ha descrito en
diversos deportes que implican maniobras
de corte, como esquí, fútbol, baloncesto,
tenis, gimnasia, fútbol y rugby. Ha habido
un debate a lo largo de los años sobre si la
integridad real del SPR se ve alterada o si es
la separación del SPR de su inserción en el
maléolo lateral lo que tiene la culpa (6).
Basset y Speer pudieron demostrar la
importancia de un tobillo de neutro a
dorsiflexionado en el mecanismo de la
lesión del tendón peroneo. En una flexión
plantar> 15 °, una lesión por inversión
puede forzar el SPR y permitir la
subluxación. Sin embargo, a una flexión
plantar mayor de 25°, el SPR y los tendones
peroneos están protegidos, dejando solo
los ligamentos laterales afectados (7).
La clasificación de Eckert y Davis de la
subluxación del tendón peroneo, con la
modificación de Oden, se ha vuelto
ampliamente aceptada. La subluxación de
grado 1, que se cree que ocurre en el 51%
de las lesiones, ocurre cuando el SPR se
quita del maléolo lateral, lo que permite
que los tendones se deslicen anteriormente
alrededor de la cresta fibrocartilaginosa (8).
En una lesión de grado 2 (33%), la cresta
fibrosa se eleva con el SPR, lo que aumenta
la inestabilidad de los tendones cuando se
reduce. Se produce una subluxación de
grado 3 (13%) cuando un pequeño
fragmento del maléolo lateral se avulsiona
con la SPR y el reborde fibroso (9). Aunque
es patognomónico de una subluxación del
tendón peroneo, el signo de la “mota” se
observa en menos de la mitad de las
radiografías en pacientes con subluxaciones
de grado 3 confirmadas quirúrgicamente.
Oden describió una subluxación de grado 4
como una avulsión o ruptura completa del
SPR de su sitio de inserción posterior,
ocasionalmente con los tendones peroneos
superficiales (10).
Presentación clínica
Como en toda la medicina, la historia de
un paciente es extremadamente
80
importante para hacer un diagnóstico
correcto. El médico debe mantener un alto
índice de sospecha de lesiones del tendón
peroneo, ya que el mecanismo de lesión
descrito puede ser similar al de un esguince
lateral de tobillo, lo que puede conducir a
un posible diagnóstico erróneo (1,7).
El paciente con una subluxación aguda
puede presentar antecedentes de un
episodio de inversión o dorsiflexión
traumática durante una maniobra de corte.
Pueden informar de un golpe fuerte en el
tobillo posterolateral y es probable que
sientan dolor en el tobillo lateral. El
paciente puede describir una sensación de
inestabilidad en superficies irregulares, a
veces acompañada de una sensación de
chasquido o estallido en el maléolo lateral
(8). Con una lesión por inversión, el médico
debe tener un mayor índice de sospecha de
lesión del tendón peroneo si el dolor se
localiza en el surco retrofibular, ya que es
poco común una lesión aislada del
ligamento talofibular posterior.
Los pacientes con subluxación crónica
pueden informar antecedentes de
esguinces de tobillo recurrentes o
inestabilidad. Pueden tener una sensación
crónica de chasquido o chasquido en la
parte lateral del tobillo y, por lo general,
describen dolor retromaleolar (9). Todos
estos síntomas parecen empeorar en
superficies irregulares y con el movimiento
de rotación del tobillo. En la exploración
física, las lesiones agudas pueden
presentarse con hinchazón de los tejidos
blandos y equimosis alrededor del tobillo
posterolateral. Puede observarse un gran
desplazamiento de los tendones peroneos
sin reducción. Habrá hipersensibilidad
retrofibular y la prueba de rango de
movimiento activo producirá dolor y
posiblemente un clic con la flexión y
eversión plantar (10). Al igual que con
cualquier examen del tobillo, se debe
evaluar la sensibilidad ósea en los maléolos
lateral y medial.
El paciente también puede tener dolor
en los ligamentos colaterales laterales, y su
integridad debe probarse con la prueba de
inclinación del cajón anterior y del
astrágalo. Con un mecanismo de
dorsiflexión, es imperativo evaluar la lesión
sindesmótica con una prueba de
compresión. Finalmente, ante cualquier
lesión grave de tobillo, se debe descartar
una fractura de Maisonneuve evaluando la
cabeza de la fi bula, la sindesmosis y el
maléolo medial (11). Las pruebas
específicas para los tendones peroneos
incluyen la dorsiflexión activa y la eversión
desde una posición invertida de flexión
plantar mientras el examinador observa y
palpa la subluxación.
La circunducción pasiva del tobillo puede
recrear una subluxación. Además, la
dorsiflexión forzada y la eversión pueden
causar aprensión. Safran describió una
prueba de provocación para evaluar la
estabilidad dinámica de los tendones. El
paciente debe permanecer en decúbito
prono con una flexión de 90 ° en la rodilla
(10,11). El tobillo está plantar pasivamente
y dorsiflexionado con eversión resistida
mientras el examinador evalúa los signos de
subluxación. Tenga en cuenta que la
ausencia de subluxación en el examen no
descarta esta lesión. Se debe reconocer a
los pacientes con alineación en varo del
talón, antecedentes de enfermedad de
Charcot Marie-Tooth o pie cavo idiopático,
ya que pueden estar predispuestos a
inestabilidad lateral crónica y trastornos del
tendón peroneo como subluxación (12).
Tratamiento
Las estrategias de tratamiento incluyen
medidas no quirúrgicas y quirúrgicas. El
tratamiento conservador es controvertido y
81
la literatura revela una tasa de fracaso
significativa. La selección del tratamiento
depende de si la lesión es aguda o crónica y
los hallazgos asociados. Mientras que otros
incluyen el nivel de actividad y la edad de
los pacientes en su proceso de toma de
decisiones, los autores no creen que esto
sea relevante (12). Cuando se considere un
tratamiento no quirúrgico, se puede aplicar
en el entorno agudo mientras se coloca el
pie en un yeso por debajo de la rodilla en
flexión plantar e invertida durante 6
semanas. El médico debe asegurar la
posición adecuada y reducida de los
tendones antes del yeso. Estudios previos
de Eckert y Davies y Stover y Bryan
mostraron una tasa de éxito de menos del
50% con el tratamiento no quirúrgico en
pacientes con lesiones crónicas. Escalas et
al. en pacientes con inestabilidad aguda del
tendón peroneo con una tasa de fracaso de
hasta el 78% (13).
Con base en los resultados mencionados
anteriormente, las lesiones por subluxación
o dislocación del tendón peroneo pueden
ser tratadas quirúrgicamente. Durante la
toma de decisiones, el cirujano debe
evaluar si hay varo de la pata trasera o
inestabilidad lateral del tobillo
concomitante que abordar. El tratamiento
quirúrgico comprende la reparación del
retináculo peroneo superficial,
transferencias de tejido, procedimientos de
bloqueo óseo y profundización del surco
(13).
Reparación directa del retináculo
peroneo superficial (RPS)
La reparación directa del RPS se usa con
mayor frecuencia para las lesiones por
subluxación o dislocación aguda. El objetivo
es lograr una restricción física estructural
de los tendones peroneos. El paciente está
en decúbito lateral. Después de una
preparación subcutánea meticulosa, se
exploran el SPR y las vainas del tendón
peroneo (12). El RPS se desprende
completamente de su inserción o, en caso
de avulsión completa, se inspecciona en
busca de tejido viable. La reparación se
realiza fácilmente utilizando anclajes de
sutura para volver a unir el retináculo al
peroné después de afeitar el sitio de
inserción hasta que se vea hueso fresco
sangrando (13). Durante el mismo
procedimiento, cualquier rotura de los
tendones peroneos puede tratarse
mediante desbridamiento y tubularización.
En la literatura se han informado excelentes
resultados y un tiempo de recuperación
rápido (14). En el estudio de Eckert y Davies,
solo el 5% de los pacientes sufrieron una
nueva luxación, mientras que Adachi et al.
informó de un éxito total sin ninguna
reubicación.
Como alternativa a la reparación directa
de RPS en 1967, Platzgummer introdujo el
uso del ligamento calcaneofibular para
mantener los tendones en su lugar. Tanto
Steinbock como Sarmiento y Wolf
informaron resultados de buenos a
excelentes sin recurrencia de la dislocación
o inestabilidad. Poll y Duijfjes presentaron
sus resultados en 1984 con la transposición
del ligamento calcaneofibular que incluía
un bloqueo óseo calcáneo con 10 de 10
pacientes que demostraron buenos
resultados (10,11,13). Otros propusieron el
uso de deslizamientos del tendón de
Aquiles o del tendón plantar o del peroneo
corto para reconstruir el RPS. Escalas y
Jones informaron resultados de moderados
a excelentes en sus poblaciones de estudio.
Por el contrario, Oliva et al no informó de
más inestabilidad con el regreso completo a
las actividades.
Profundización del ritmo
La primera descripción de los
procedimientos de profundización del
82
surco se remonta a Zoellner y Clancy en
1979. El objetivo es profundizar el surco
retromaleolar y proporcionar un lecho
nuevo y más estable para los tendones
peroneos (3). El procedimiento ganó
popularidad por su concepto lógico. La
literatura reveló un gran éxito con esta
técnica, pero también un alto riesgo de
complicaciones (hasta un 30%). Para evitar
complicaciones, Shawen y Anderson
perfeccionaron la técnica. Propusieron
escariar el núcleo del peroné desde la punta
paralela al surco retromaleolar para
adelgazar el borde cortical. Posteriormente
se impacta el borde cortical (12).
El objetivo es mantener una superficie
lisa del surco retromaleolar. Una alternativa
a las técnicas descritas es retirar un colgajo
óseo y excavar el hueso subcondral desde la
parte posterior al nivel del peroné distal.
Posteriormente se vuelve a colocar el
colgajo y se reconstruye el RPS. Raikin
informó una alta tasa de éxito en 13 de 14
pacientes. Mientras tanto, las técnicas
artroscópicas han evolucionado
permitiendo un tratamiento mínimamente
invasivo del surco del peroné, garantizando
al mismo tiempo riesgos mínimos de
complicaciones y resultados razonables
(13). Como se mencionó anteriormente, los
autores rara vez utilizan el procedimiento
de profundización del surco descrito por
Shawn y Anderson porque en sus manos la
mayoría de los pacientes con tendones
subluxados o dislocados pueden tratarse
mediante la refijación única y firme del
peroné del RPS 814). Sin embargo, si se
encuentra un surco retromaleolar muy
plano durante la cirugía, se podría agregar
un procedimiento de profundización del
surco. En el caso del varo del retropié, los
autores añaden una osteotomía de
calcáneo de deslizamiento lateral o una
osteotomía de calcáneo de lateralización en
forma de z.
Procedimientos de bloqueo óseo
Los procedimientos de bloqueo óseo
implican el uso de osteotomías del peroné
para crear un labio posterior agrandado
que debería evitar la subluxación o
dislocación de los tendones peroneos. Kelly
fue la primera en publicar la técnica en
1920. Aunque se han informado buenos
resultados en la literatura, estas
intervenciones conllevan el riesgo de altas
tasas de complicaciones debido a la fijación
interna. Las complicaciones incluyen
crepitación cerca del tobillo, dislocación del
tendón, desplazamiento del injerto óseo,
dolor y cuerpos sueltos que requieren
cirugía de revisión (14).
DISCUSIÓN
La subluxación y luxación del tendón
peroneo ocurre invariablemente a una
ruptura secundaria o elevación del
retináculo peroneo superior (RPS) desde su
inserción a lo largo del margen
posterolateral del peroné, con o sin
desplazamiento de la cresta
fibrocartilaginosa o fragmento cortical del
peroné asociado. Anatómicamente, la vaina
peronea común pasa a través de un túnel
fibroóseo conocido como surco
retromaleolar (4). Este surco está cubierto
de cartílago fibroso con el tendón del
peroneo largo posterolateral al tendón del
peroneo corto. El surco en sí varía en
profundidad y forma, un determinante del
cual es un reborde cartilaginoso, que realza
la profundidad del surco. El RPS es una
banda fibrosa que se origina en la cara
posterolateral del peroné, pasa sobre los
tendones y se inserta más comúnmente en
el calcáneo y la vaina del tendón de Aquiles,
aunque existen varias variaciones de
inserción distintas (8).
83
La causa típica de este tipo de lesiones es
el estrés de dorsiflexión repentino
provocado por una contracción refleja
violenta de la musculatura peronea, lo que
también es válido para cualquier
dislocación o subluxación que se produzca
durante la actividad deportiva
(2,5,8,9). Esta condición particular incluye
la contracción repentina y refleja del
músculo peroneo durante la flexión dorsal
del pie evertido o una lesión por inversión
aguda del tobillo en flexión dorsal. El
paciente que presenta una luxación crónica
de los tendones peroneos plantea un
problema más complicado a la hora de
diagnosticarlo; el paciente a veces
presentaría episodios repetidos de
dislocación completa de los tendones e
incluso puede demostrárselo al médico. Un
paciente típico referirá antecedentes de
sensación de inestabilidad, subluxación
ocasional o posiblemente una sensación de
chasquido detrás del maléolo lateral
(12,14).
Se han descrito factores anatómicos
como la forma y textura del surco del
peroné como un posible factor que
contribuye a la subluxación de los tendones
peroneos; la densa cresta fibrocartilaginosa
en la cara posterior del peroné se suma
efectivamente a la profundidad general del
surco y, en algunos casos, puede ser
pequeña o incluso inexistente, lo que afecta
la estabilidad de los tendones detrás del
peroné. Un evento agudo, como la flexión
dorsal del tobillo con el pie invertido o
evertido, puede interrumpir más
fácilmente la inserción del retináculo
peroneo superior, lo que puede
comprometer la función del retináculo y
provocar una subluxación del tendón
peroneo (14). La contracción de estos
tendones dentro de un surco peroneo poco
profundo también puede provocar una
luxación.
El diagnóstico se realiza con cuidado
mediante la anamnesis, la exploración física
y las radiografías. En la subluxación o
dislocación crónica del tendón peroneo, a
menudo hay antecedentes de tendones
rotos o rotos, así como un tendón dislocado
fácilmente visible que se encuentra en la
parte superior del peroné. También había
antecedentes de inestabilidad del
tobillo. En el contexto crónico, hay poca
sensibilidad o hinchazón, y los ligamentos
suelen estar intactos, con una prueba del
cajón anterior estable (12,14). Los
tendones pueden luxarse libremente al
activar los peroneos con dorsiflexión y
eversión, y el paciente puede
demostrarlo. Si la dislocación no es
evidente, un dígito guía puede ayudar a
encontrarla.
Un examen radiográfico diario puede
revelar la pequeña escama de avulsión en
una vista oblicua rotada internamente, sin
embargo, las radiografías a menudo
parecen normales. Una tomografía
computarizada permite una definición más
precisa del surco retromaleolar y la posición
de los tendones peroneos, mientras que la
resonancia magnética podría definir las
estructuras de los tejidos blandos, como la
bolsa entre el periostio y el peroné, que, en
algunos casos En ocasiones, contendrá los
tendones peroneos (14).
El tratamiento de la luxación del tendón
peroneo debe basarse en si se trata de una
lesión aguda o crónica y si el paciente es un
deportista. A los no deportistas con una
dislocación aguda se les puede ofrecer un
tratamiento conservador, pero se les debe
advertir de antemano que existe un 50% de
posibilidades de que se repita la dislocación
84
(10). En caso de tratamiento conservador
infructuoso o inestabilidad crónica, se
recomienda la intervención
quirúrgica. Existen varias técnicas
quirúrgicas para tratar la luxación peronea,
sin embargo, no se han realizado estudios
aleatorizados para determinar qué método
de tratamiento es superior y la literatura
disponible se limita a informes de casos y
series de casos pequeñas. Hay cinco
categorías de reparación quirúrgica: (1)
reinserción anatómica del retináculo, (2)
refuerzo del retináculo peroneo superior
con transferencias locales de tejido, (3)
redireccionamiento de los tendones detrás
del ligamento calcáneo peroneo, (4)
procedimientos de bloqueo óseo y (5)
procedimientos de profundización del
surco (12,13,14).
Una revisión sistemática que describe el
tratamiento quirúrgico de la luxación del
tendón peroneo informó que la mayoría de
los procedimientos incluidos en los estudios
revisados dieron lugar a excelentes
resultados, bajas tasas de recurrencia y una
alta tasa de retorno a los deportes. van Dijk
P, investigó la eficacia clínica de un enfoque
modificado para el tratamiento de la
subluxación crónica de los tendones
peroneos mediante la profundización del
surco del tendón peroneo posteromedial
combinada con la reparación de la vaina del
tendón, lo que resultó en una eficacia
satisfactoria para el tratamiento de la
subluxación crónica del tendón peroneo.
tendones peroneos (13). Fischetti A,
informó que el tratamiento combinado de
la dislocación del tendón peroneo y la
laxitud ligamentosa lateral y medial
coexistente en la articulación del tobillo
después de la artroscopia da como
resultado excelentes resultados clínicos y
una alta satisfacción del paciente (14).
Están descrito informes de complicaciones
significativas después de procedimientos
quirúrgicos abiertos (infección, problemas
de heridas, fractura del bloque óseo,
malestar permanente, subluxación
recurrente e hipersensibilidad cutánea), sin
embargo, el resultado general de las
diversas cirugías se ha considerado bueno,
con una alta tasa de volver a realizar
actividades deportivas de forma activa.
Después de la operación, el pie se coloca en
un yeso de pierna corta que no soporta
peso en una posición ligeramente invertida
durante las primeras dos semanas
(10,11,12,13). Después de dos semanas, se
aplicó un yeso para caminar de pierna corta
en posición neutra durante cuatro semanas
más, lo que permitió el soporte de peso
según la tolerancia del paciente. Se permite
correr y trotar con corsé a las 8-10
semanas. A las 8-10 semanas, se inicia el
fortalecimiento peroneo. Después de
completar un programa de ejercicios de
fortalecimiento progresivo de los músculos
extrínsecos del pie, se permiten las
actividades de corte y un regreso esperado
a los deportes a los 4-6 meses.
La corrección quirúrgica parece ofrecer
los mejores resultados para la subluxación
aguda del tendón peroneo y es la única
opción para la subluxación recurrente. Se
recomienda en atletas más jóvenes y de
alto nivel que desean un rápido regreso al
juego. La estabilización quirúrgica puede
evitar cambios patológicos secundarios
como tendinopatía o desgarros que pueden
ocurrir con inestabilidad crónica y
subluxación. Se han descrito muchas
técnicas quirúrgicas que tienen resultados
excelentes de manera uniforme (14). En
este punto, no se han realizado estudios
prospectivos aleatorizados para declarar la
superioridad de un estudio sobre otro.
85
Todos los procedimientos tienen el
objetivo común de estabilizar los tendones
peroneos dentro del surco retrofibular, ya
sea mediante la corrección de la
malformación anatómica o el refuerzo del
estabilizador primario, el RPS. La
reconstrucción del RPS se puede lograr
mediante reparación directa con anclajes
para restaurar la restricción física
estructural de los tendones peroneos en el
surco retrofibular 2,6). En este
procedimiento, el RPS se aísla y se vuelve a
unir con suturas no absorbibles para
perforar agujeros en el maléolo lateral.
Usando procedimientos similares, Eckert y
Davis describieron solo 3 (5%) de 61
pacientes que tenían reluxaciones, pero
Cho J (12) informó que no ocurrieron
reluxaciones en una serie de 20 pacientes
en un seguimiento de 3 años. La
tenoplastia, que utiliza el tendón de Aquiles
o plantar o el tendón del peroneo corto
para reconstruir el SPR, ha sido descrita por
Jones y más recientemente por Escalas.
Ambos autores informaron resultados de
moderados a excelentes. Más
recientemente, Oliva et al informaron su
estudio de nivel 4 en el que 14 de 14
pacientes tratados con reinaculoplastia no
tuvieron más subluxación y todos volvieron
a sus actividades normales (13).
La profundización del surco peroneo
para la subluxación del tendón peroneo ha
ganado popularidad por su concepto
intuitivo. El procedimiento implica aislar los
tendones peroneos y RPS y elevarlos
bruscamente. Se crea un colgajo perióstico
en el maléolo lateral, exponiendo el hueso
esponjoso (6,8). Luego, este hueso se
curetea a una profundidad de 6 a 8 mm
(profundidad normal, 2 a 5 mm). A
continuación, se apisona el colgajo
perióstico y se permite que los tendones
peroneos reposen en un surco más
profundo. Aunque es un procedimiento
técnicamente difícil, la mayoría de los
estudios de casos han tenido excelentes
resultados y altas calificaciones de
satisfacción del paciente. Fischetti A,
informó nueve de nueve pacientes sin
recurrencia. Utilizando un procedimiento
similar de profundización del surco en
combinación con un reajuste de RPS, varios
autores han informado resultados
excelentes con la mayoría de los pacientes
capaces de volver al nivel de juego que
tenían antes de la lesión (14).
Usando la técnica de profundización del
surco del peroné para la última subluxación
intravaina descrita, Raikin ha informado de
una corrección exitosa de 13 de 14
pacientes. El caso aislado sin éxito fue una
subluxación tipo B, donde después de la
corrección del desgarro longitudinal en el
peroneo corto, se encontró que los
tendones se habían convertido en un tipo A
con verdadera yuxtaposición del tendón
largo al corto (9). Descrito por primera vez
por Kelly en 1920,31, la idea detrás de un
bloqueo óseo u osteotomía maleolar lateral
es profundizar el surco retrofibular
mientras se usa un injerto óseo como
restricción física de los tendones peroneos
(12). Este procedimiento y las variaciones
del mismo han mostrado resultados de
regulares a excelentes para la no
recurrencia de la luxación; sin embargo, los
pacientes informaron de múltiples
complicaciones que incluyen crepitación
cerca del tobillo, luxación del tendón y
desplazamiento del injerto óseo, dolor y
cuerpos sueltos que requieren un segundo
procedimiento quirúrgico.
Finalmente, se ha descrito el
redireccionamiento de los tendones
peroneos por debajo de otras estructuras,
86
principalmente el ligamento calcáneo
peroneo, con resultados de buenos a
excelentes. Esto se puede hacer dividiendo
el ligamento calcáneo peroneo y
transponiendo los tendones peroneos
detrás de él como restricción primaria.
Alternativamente, los tendones peroneos
se pueden separar y volver a unir después
de realizar un nuevo recorrido debajo del
ligamento calcáneo peroneo (8). El riesgo
inherente de este procedimiento es el
debilitamiento de la estructura dividida; sin
embargo, Draghi (9) y Mittlmeier (11)
informaron resultados de buenos a
excelentes, sin recurrencia de la luxación o
inestabilidad.
Después de la operación, los pacientes
generalmente se colocan en yesos que no
soportan peso durante aproximadamente 2
semanas, seguido de una bota para caminar
durante 4 semanas adicionales. En este
punto, los pacientes ingresan a la
rehabilitación bajo la guía de un
fisioterapeuta capacitado para el
entrenamiento de rango de movimiento,
propioceptivo y de fuerza. Las actividades
aeróbicas iniciales recomendadas incluyen
natación y ciclismo. Después de demostrar
una progresión adecuada de la fuerza y la
funcionalidad, los pacientes pueden
progresar a un entrenamiento más
específico para el deporte. Por lo general,
los pacientes pueden volver a jugar a su
nivel anterior en 3-4 meses (3,5,14).
CONCLUSIONES
La subluxación recurrente del tendón
peroneo es una lesión relacionada con el
deporte relativamente rara que ocurre
cuando la lesión aguda se diagnostica
erróneamente o no se maneja
adecuadamente. La patología primaria es la
falla del retináculo peroneo superior, la
principal restricción de los tendones
peroneos. Si bien el diagnóstico sigue
dependiendo de la sospecha clínica y el
examen clínico, existe un papel emergente
de las imágenes para determinar la
clasificación de las lesiones del retináculo y
las lesiones asociadas de los tendones para
planificar la cirugia.
No existe un método estandarizado para
informar la gravedad de la afección y, por lo
tanto, es difícil comparar los diversos
estudios. Dadas sus excelentes tasas de
éxito uniformes, la intervención quirúrgica
se ha convertido en el estándar de atención
para las subluxaciones agudas en atletas de
alto nivel y debería ser la única opción para
la subluxación crónica. En este momento,
no hay suficiente evidencia para abogar por
un cierto tipo de procedimiento correctivo.
Recientemente se ha descrito una nueva
forma de subluxación intravaina que está
bien definida con ultrasonido dinámico y
puede tratarse con éxito mediante un
procedimiento quirúrgico de
profundización del surco retrofibular. La
rehabilitación, que incluye el rango de
movimiento, el propioceptivo y el
entrenamiento de fuerza, puede lograr
volver a jugar en aproximadamente 12 a 16
semanas.
Se han descrito muchas técnicas
quirúrgicas, pero es imposible determinar a
partir de series relativamente pequeñas
qué procedimiento es superior. Si se utiliza
un abordaje anatómico para el tratamiento
de la patología, la reinserción del retináculo
superior, como hemos descrito, parece la
técnica más adecuada. En raras ocasiones,
el retináculo en casos recurrentes puede no
ser lo suficientemente robusto para
soportar la reparación y puede ser
necesario un enfoque diferente del
87
problema. Los ensayos controlados
aleatorios pueden ser el camino a seguir
para determinar el mejor método de
tratamiento quirúrgico. Sin embargo, la
relativa rareza de la afección y el gran
número de técnicas quirúrgicas descritas
dificultan dicho estudio
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