Manga gástrica laparoscópica,
técnica quirúrgica, resultados,
ventajas y desventajas
Laparoscopic gastric sleeve, surgical
technique, results, advantages and
disadvantages
Dayana Lissette Miranda Espín
Médico general, Centro de Salud
Sociovivienda 1,
dra.dayimiranda@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-5073-3892
Erika Lissette Cuesta Mosquera
Médico general, Centro Médico de
Especialidades Plenisalud,
erikitap_91@hotmail.es,
https://orcid.org/0000-0001-5678-9918
Mónica Patricia Tingo Gadvay
Médico general, Hospital General Guasmo
Sur, monika.lisa@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-5866-0819
César Marcelo Andrade Franco
Médico general, Hospital General del Norte
de Guayaquil Los Ceibos,
dr.cesarandradef@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0001-7125-7354
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
E-1
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons
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RESUMEN
La gastrectomía en manga es una técnica
quirúrgica y un método líder en cirugía
metabólica, que ganó una popularidad cada
vez mayor entre los cirujanos
laparoscópicos involucrados en la cirugía
bariátrica y ha demostrado ser un método
exitoso para lograr una pérdida de peso
considerable en poco tiempo. Hay algunos
efectos dispares que los pacientes pueden
experimentar después de la gastrectomía
en manga, así como enfermedades no
relacionadas con la obesidad como gota,
problemas musculoesqueléticos,
trastornos ováricos e incontinencia
urinaria. Las complicaciones más comunes
de la gastrectomía son sangrado,
deficiencias nutricionales y fugas. Este
estudio recopila informes de vanguardia
sobre gastrectomía en manga. El objetivo
de este estudio fue analizar estudios
recientes y revisar la técnica quirúrgica,
ventajas y desventajas de la gastrectomía
en manga.
PALABRAS CLAVE: manga gástrica,
gastrectomía vertical, indicaciones,
resultados posoperatorios.
ABSTRACT
Sleeve gastrectomy is a leading surgical
technique and method in metabolic
surgery, which has gained increasing
popularity among laparoscopic surgeons
involved in bariatric surgery and has proven
to be a successful method of achieving
considerable weight loss in a short time.
There are some disparate effects that
patients can experience after sleeve
gastrectomy, as well as non-obesity-related
conditions such as gout, musculoskeletal
problems, ovarian disorders, and urinary
incontinence. The most common
complications of gastrectomy are bleeding,
nutritional deficiencies, and leakage. This
study compiles state-of-the-art reports on
sleeve gastrectomy. The objective of this
study was to analyze recent studies and
review the surgical technique, advantages
and disadvantages of sleeve gastrectomy.
KEYWORDS: gastric sleeve, vertical
gastrectomy, indications, postoperative
results.
INTRODUCCIÓN
La manga gástrica (MG), también llamada
gastrectomía longitudinal, se realiza con
una frecuencia cada vez mayor en el
tratamiento de la obesidad mórbida en los
últimos años. El método generalmente se
considera una técnica totalmente
restrictiva porque reduce la capacidad
gástrica, pero también proporciona una
disminución de los niveles de grelina
posprandial. La grelina se secreta en el
fondo del estómago (1,2). El fondo gástrico
contiene más grelina por gramo de tejido
que el duodeno. Además, la MG
laparoscópica (MGL) no causa
malabsorción, sino que aumenta la
motilidad intestinal y la velocidad a la que
los alimentos llegan al intestino delgado y,
por lo tanto, afectan los niveles circulantes
de otras hormonas intestinales. Esto, en
consecuencia, disminuye la sensación de
hambre (3). En la actualidad es el
procedimiento quirúrgico bariátrico más
común en muchos países. Pero es difícil
comparar los estudios sobre la preparación
preoperatoria y los resultados debido a las
variaciones de la técnica.
La cirugía bariátrica ha seguido
evolucionando durante las últimas décadas
en términos de técnica e indicación no solo
para la pérdida de peso, sino también como
un tratamiento eficaz de la diabetes
mellitus tipo 2 y las anomalías del síndrome
metabólico en general (1). El ensayo
STAMPEDE (La terapia quirúrgica y los
medicamentos potencialmente erradican la
diabetes de manera eficiente) demostró
que la cirugía bariátrica es superior al mejor
tratamiento médico agresivo en términos
de pérdida de peso duradera y mejora de la
diabetes (3). Aunque la MG se considera en
gran medida un procedimiento restrictivo
creado para la pérdida de peso en pacientes
con obesidad mórbida, también ha sido
beneficioso en el tratamiento de trastornos
metabólicos. Se ha convertido en un
procedimiento cada vez más popular en
comparación con el bypass gástrico en Y de
Roux y la banda gástrica ajustable debido a
su técnica quirúrgica menos compleja y
resultados comparables al bypass gástrico
en Y de Roux con respecto a la pérdida de
peso duradera y la mejora en el
metabolismo. anomalías del síndrome.
Actualmente es el procedimiento bariátrico
que se realiza con más frecuencia en el
mundo. Los datos a largo plazo han
demostrado su eficacia similar en la pérdida
de peso y la resolución de comorbilidades,
así como sus tasas de mortalidad y
morbilidad, en comparación con el bypass
gástrico en Y de Roux, el "estándar de oro"
reconocido para la cirugía bariátrica. Este
artículo describe los principios clave de la
operación que son esenciales para obtener
resultados seguros y efectivos, así como las
ventajas y desventajas de la técnica
quiúrgica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda de literatura
médica para conocer las características
generales de la manga gástrica en bases de
datos de PubMed, Elsevier y Scielo. La
búsqueda incluyó articulos desde enero del
2010 hasta diciembre del 2020. Se
utilizaron estrategias rastreo de
información científica con los siguientes
términos del vocabulario MeSH: “bariatric
surgery” OR “vertical gastrectomy” OR
“gastric sleeve” OR “metabolic surgery” OR
“longitudinal gastrectomy”; y de su
traducción al español en el vocabulario
DeCS. Se aplicaron los siguientes criterios
de inclusión: artículos de revisión narrativa
o sistemática publicados en los últimos 10
años y realizados en seres humanos. No se
realizó descarte según el idioma. El criterio
de exclusión fueron artículos de estudios
experimentales. Para la lectura crítica en
texto completo se escogieron 10 artículos y
se adicionaron 5 artículos más procedentes
de las citaciones de los documentos
iniciales, los cuales se consideraron
relevantes para la revisión del tema.
RESULTADOS
Inicialmente, la gastrectomía en manga se
realizó como un procedimiento abierto en
1988, conocido como técnica de Hess y
Marceau, que en realidad es la primera
etapa de la derivación biliopancreática con
cruce duodenal (DBP-CI) (1). Fue propuesta
en 1993 como un procedimiento único de
pérdida de peso definido por Johnston, más
tarde conocido como operación
Magenstrasse and Mill. En 1999, Gagner
fue el primero en describir la técnica
laparoscópica. Por lo tanto, la MG se hizo
popular y se convirtió en uno de los
procedimientos de cirugía bariátrica más
comunes del mundo (2). El método tiene
muchas diferencias
técnicas. Desafortunadamente, todavía no
existe una estandarización estricta del
método.
Con el desarrollo de la tecnología, la cirugía
robótica ha tomado su lugar en el campo de
la cirugía bariátrica. Recientemente se han
publicado muchos estudios nuevos sobre
SG robótica (RSG) (3,4). También hay varios
conflictos técnicos, tales como distancia al
píloro, resección de la curvatura mayor,
tamaño del antro, uso de bujía, resección
del fondo de ojo, si se refuerza o no la línea
de grapas, identificación y reparación del
hiato. También existen algunas
contraindicaciones para SG. El esófago de
Barrett es uno de ellos. Estas variaciones en
la técnica afectan las complicaciones y la
efectividad de la cirugía (5).
Selección de pacientes
Las calificaciones para la cirugía bariátrica,
según lo establecido por el Instituto
Nacional de Salud (NIH) y la Sociedad
Estadounidense de Cirugía Bariátrica y
Metabólica (ASMBS), incluyen lo siguiente
(1,3,5):
(1) Edad de 18 a 64 años.
(2) Índice de masa corporal (IMC) q40 kg /
m2
(3) IMC q35 kg / m2 y al menos una
comorbilidad médica relacionada con la
obesidad, como diabetes mellitus tipo II,
hipertensión, apnea obstructiva del sueño
(AOS), enfermedad del hígado graso no
alcohólico, osteoartritis, anomalías
lipídicas, trastornos gastrointestinales o
cardíacos. enfermedad.
(4) Incapacidad para lograr una pérdida de
peso saludable sostenida durante un
período de tiempo con esfuerzos previos
para perder peso.
También se recomienda que los pacientes
busquen un cirujano certificado por la junta
que haya completado una capacitación
especializada en cirugía bariátrica y que
trabaje en un centro con experiencia
multidisciplinaria. Todos los pacientes que
estén pensando en someterse a una cirugía
bariátrica deben someterse a una
evaluación y un diagnóstico preoperatorios
adecuados (3,4).
En 2013, la Asociación Estadounidense de
Endocrinólogos Clínicos (AACE), la Sociedad
de Obesidad (TOS) y la ASMBS publicaron
una actualización de sus pautas originales
de 2008 para el apoyo perioperatorio del
paciente de cirugía bariátrica. Además del
historial completo de rutina y la evaluación
del riesgo físico y quirúrgico, los elementos
esenciales que se deben abordar para los
pacientes bariátricos incluyen los siguientes
(5): (1) evaluación y optimización de las
comorbilidades médicas, evaluación
psicosocial y conductual; (2) consulta con
un dietista y / o nutricionista; y (3)
educación completa y consentimiento
informado con respecto a los diversos
procedimientos bariátricos y expectativas
posoperatorias, como la necesidad de
seguimiento a largo plazo y suplementos
vitamínicos de por vida. Otros factores
clave a considerar son el abandono del
hábito de fumar, la fertilidad en mujeres y
la pérdida de peso preoperatoria para
reducir la masa hepática.
Técnica quirúrgica
Si bien existen variaciones en los
aspectos técnicos de la MG, hay pasos clave
que deben emprenderse. El primer paso es
una movilización completa de la curvatura
mayor del estómago que se extiende
proximalmente al ángulo de His (5).
Después de la exposición del pilar
diafragmático izquierdo y la separación
adecuada de la parte posterior del
estómago, se inicia una gastrectomía
vertical a 4-6 cm proximal al píloro con la
creación de un estómago tubularizado que
mide 34-40 French de diámetro con
cuidado de no estrechar la incisura causar
una espiralización del neostomago o dejar
un fondo de ojo excesivo (6).
Se toman medidas preoperatorias de
rutina, incluida la administración de
antibióticos profilácticos y heparina
subcutánea, y la colocación de dispositivos
de compresión secuencial. Los pacientes se
colocan en decúbito supino en la mesa de la
sala de operaciones con ambos brazos en
abducción y los puntos de presión bien
acolchados (1). Los estribos son opcionales.
Se usa un catéter urinario de manera
selectiva en función de la duración
esperada del procedimiento. Se debe
colocar una sonda orogástrica para
descomprimir el estómago antes de
comenzar la cirugía. El cirujano que opera
se coloca a la derecha del paciente,
mientras que el primer asistente está a la
izquierda del paciente (2).
En la mayoría de los casos, el
neumoperitoneo se logra mediante la
técnica de Veress en el cuadrante superior
izquierdo. El abdomen se insufla a 15
mmHg. Se colocan cinco puertos: el
primero es un puerto de 15 mm 20 cm por
debajo del xifoides en la línea media
supraumbilical (3). Usamos un puerto de 15
mm para permitir el paso de la carga de
grapas negras EndoGIA de Medtronic; el
resto de los cartuchos de grapas pasan por
un puerto de 12 mm. Se introduce un
laparoscopio quirúrgico y se inspecciona el
abdomen para descartar una lesión de
Veress y cualquier otra anomalía
anatómica. El segundo es un puerto de 5 o
12 mm a 15 cm por el recto izquierdo para
la mano derecha del cirujano (4,5). Estos
dos puertos alternan entre puertos de
trabajo y de cámara. Se coloca un puerto de
5 mm, que utilizará el primer asistente para
la retracción, en la ubicación subcostal
lateral izquierda.
Figura 1. Posiciones del
paciente/cirujano y localización y tamaños
de puertos.
Se coloca un puerto de 5 mm
lateralmente a lo largo del margen costal
derecho para el retractor hepático, y se
coloca un puerto de trabajo final de 5 mm
en el epigastrio derecho para la mano
izquierda del cirujano. Usamos un retractor
de hígado articulado colocado debajo del
lóbulo izquierdo del hígado para exponer
todo el estómago y el hiato diafragmático
(5,6). Puede fijarse a las cortinas a un poste
retractor unido a la mesa de operaciones.
Alternativamente, se puede utilizar un
retractor de hígado Nathanson desde una
posición subxifoidea.
La mesa de operaciones se coloca en
posición inclinada de Trendelenburg
invertida para permitir que el colon
transverso y el intestino delgado caigan
hacia la pelvis. Se identifica el píloro y el
sitio propuesto para la sección transversal
se marca 4-6 cm proximal al píloro (5). La
disección se inicia a lo largo de la curvatura
mayor en la parte media del cuerpo del
estómago. Se ingresa al saco menor usando
un dispositivo de energía y se dividen las
uniones omentales, gastroepiploicas y
vasos gástricos cortos a la curvatura mayor
del estómago (6). Se moviliza toda la curva
mayor del estómago hasta el ángulo de His,
incluidas todas las inserciones
peripancreáticas posteriores, y se expone el
pilar izquierdo del diafragma.
Figura 2. La técnica laparoscópica
Se debe tener cuidado durante esta
parte del procedimiento para identificar y
preservar los vasos esplénicos, así como
para evitar una tracción excesiva sobre el
bazo. Si se identifica una hernia de hiato,
debe repararse. En estos casos realizamos
disección circunferencial del esófago hasta
movilizar 3 cm de esófago intraabdominal
libre de tensión (4). El cierre del hiato se
realiza con suturas comprometidas
interrumpidas en la parte posterior,
utilizando suturas de poliéster cero. Luego
se invierte la dirección de la disección
omental, y la curvatura mayor se moviliza
distalmente al punto identificado
previamente 4 a 6 cm proximal al píloro
(5,6).
Se extraen la sonda orogástrica y
cualquier otro dispositivo extraño dentro
del estómago y el esófago. Se introduce una
grapadora lineal no tapizada a través del
puerto supraumbilical de 15 mm y se coloca
de forma oblicua a través de la curvatura
mayor en el punto identificado
previamente 4 a 5 cm proximal al píloro (6).
La primera cocción de grapas utiliza un
rango de altura de grapas más alto (4.0–5.0
mm), luego el resto regresa a nuestra altura
gástrica típica (3.0–4.0 mm). La grapadora
permanece paralela a la curvatura menor y
nos aseguramos de que la salida gástrica no
se estreche (7). Luego se pasa un dilatador
tipo bougie de punta roma 34-40 French a
través de la boca, el esófago y el estómago
proximal, y se coloca a lo largo de la
curvatura menor dentro de la primera línea
de grapas.
A continuación, se realizan disparos
sucesivos de la grapadora lineal a lo largo
del dilatador verticalmente hacia arriba por
el estómago hasta 2 cm lateral al ángulo de
His y alejándose de la unión gastroesofágica
(5). Es fundamental evitar el
estrechamiento de la incisura, así como
asegurarse de que las superficies anterior y
posterior del estómago estén
correctamente colocadas durante el
grapado para evitar causar un efecto de
sacacorchos en el manguito y asegurar una
resección adecuada del fondo de ojo. Se
reseca aproximadamente entre el 70% y el
80% del estómago (6,7). Luego se retira el
dilatador y se asegura la hemostasia. No se
realiza ningún refuerzo adicional de la línea
de grapas.
Si existe alguna preocupación por la
posibilidad de torsión o vólvulo, colocamos
el epiplón gastrocólico movilizado en el
lado lateral del manguito con dos a cuatro
suturas absorbibles interrumpidas. A
continuación, se extrae el estómago
resecado bajo visualización directa a través
del puerto de 15 mm (1,3,4). Esto se hace
sin el uso de medidas de protección
adicionales, pero debe hacerse con cuidado
para evitar la rotura de la muestra y para
asegurar que no se derrame el contenido
gástrico. No se han realizado estudios
específicos para evaluar los métodos de
extracción de muestras en la gastrectomía
en manga. Algunos centros utilizan
protectores de heridas o bolsas de
recuperación de muestras (6,7). Luego, los
sitios de los puertos de 15 y 12 mm se
cierran por vía laparoscópica con un
dispositivo de paso de suturas.
Las recomendaciones actuales se
inclinan hacia un bougie más grande para
evitar estenosis y fugas, que pueden estar
asociadas con tamaños de bougie más
pequeños. El tamaño medio de bougie
utilizado por los expertos en la actualidad
es de 36 a 37 franceses. La sección del
estómago debe comenzar a no menos de 3
cm proximal al píloro (6,7). Se recomienda
que se use una altura de grapa más alta
para el antro o un estómago más grueso en
las revisiones. Se utiliza tecnología Tri-
Staple con alturas de grapas sucesivamente
más largas (4.0, 4.5 y 5.0 mm) que está
diseñada para usarse con tejido grueso. Es
de destacar que el cartucho negro requiere
un puerto de 15 mm para su introducción
(8). Una opción alternativa es quitar el
puerto para el primer disparo y pasar el
cartucho de grapas directamente a través
de la pared abdominal. Para el resto de la
manga, se usa cargas de grapas moradas de
altura media.
La creación de una gastrectomía en
manga permite cierto grado de variación en
la técnica quirúrgica, pero es importante
ejecutar elementos clave del
procedimiento para producir resultados
seguros y efectivos. En resumen, los
aspectos críticos del procedimiento
incluyen lo siguiente: (1) movilización
completa de la curvatura mayor y el
estómago posterior, (2) tamaño apropiado
de la manga, (3) evitar el estrechamiento en
la incisura y la unión gastroesofágica, (4)
aposición equitativa de las caras anterior y
posterior del manguito mientras se engrapa
para evitar la formación de espirales y (5)
resección suficiente del fondo para evitar
dejar una gran bolsa fúndica retenida (8).
Los resultados de la cirugía bariátrica se
caracterizan por la cantidad de pérdida de
peso excesiva (PPE) y la mejora o resolución
de las comorbilidades relacionadas con la
obesidad (2). El exceso de peso se define
como el peso corporal ideal restado del
peso corporal real. Después de la
gastrectomía en manga, el PPE promedio
esperado varía del 50% al 60% (3). Esto es
ligeramente menor en relación con el
bypass gástrico y el cruce duodenal, que
producen, respectivamente, alrededor del
70% y el 80% del PPE (4).
A través de la pérdida de peso y los
cambios en la actividad metabólica y
hormonal, la cirugía bariátrica conduce a la
mejora o resolución de las comorbilidades
relacionadas con la obesidad, como la
diabetes tipo II, hipertensión y la apnea
obstructiva del sueño (AOS). La
gastrectomía en manga ha producido
mejoras de comorbilidad comparables con
el bypass gástrico (7,8). Aunque
originalmente se pensó que era un
procedimiento puramente restrictivo,
múltiples estudios han demostrado que la
gastrectomía en manga también afecta la
pérdida de peso a través de otros
mecanismos, como cambios en la motilidad
gastrointestinal, los mecanismos
hormonales y la actividad metabólica.
Cuidados postoperatorios inmediatos
Es esencial un cuidado postoperatorio
consistente y confiable con personal de
apoyo familiarizado con pacientes
bariátricos. Inicialmente, los pacientes no
reciben nada por vía oral después de la
cirugía. En el primer día posoperatorio, se
inician sorbos de agua con una tasa objetivo
de 30 ml cada 30 minutos. Si los pacientes
pueden tolerar esta dieta, se les avanza a
una dieta bariátrica de fase 1 baja en
azúcar, según se desee, que consiste en
líquidos claros no carbonatados (9). El
objetivo de la ingesta oral es de al menos 64
ml de líquido por día. Quizás la queja
posoperatoria más común de los pacientes
con gastrectomía en manga sean las
náuseas intensas. Por lo tanto, los
antieméticos juegan un papel importante
en el postoperatorio inmediato para evitar
un estrés indebido en la línea de grapas
asociado con las arcadas y vómitos. Se
prefiere programar 2 antieméticos
alternativos para que un paciente reciba 1
agente cada 3 horas (10).
La profilaxis de rutina de la trombosis
venosa profunda consiste en la colocación
secuencial de un dispositivo de compresión
y heparina subcutánea. Se administran
líquidos intravenosos de mantenimiento y
se controla de cerca la producción de orina
adecuada. Se fomenta la respiración
profunda y la deambulación temprana
(9,10). El catéter urinario permanece en su
lugar la noche de la cirugía y generalmente
se retira el día 1 posoperatorio. Se utilizan
narcóticos intravenosos controlados por el
paciente para el tratamiento del dolor.
Estos se suspenden el día 1 del
posoperatorio y se pasan a la medicación
narcótica oral. Si los pacientes tienen apnea
obstructiva del sueño y usan un dispositivo
de vía aérea positiva continua en casa,
pueden usar su máquina la noche de la
cirugía y posteriormente (11). Los pacientes
suelen ser dados de alta en el segundo día
posoperatorio.
Después del alta del hospital, los
pacientes continúan con una dieta de
líquidos claros bariátricos de fase 1 durante
los primeros 7 días. Esto se avanza a una
dieta líquida alta en proteínas de puré de
fase 2 bariátrica durante 4 semanas y luego
finalmente se pasa a una dieta de alimentos
blandos (8). Los pacientes son contactados
en casa varios días después del alta para
animarlos, reforzar la dieta y recordarles
que mantengan la hidratación. Los
pacientes posoperatorios requieren un
seguimiento regular y frecuente en la
clínica. Se ven a la 1 semana, 1 mes, 3
meses, 6 meses, 12 meses, 24 meses y
luego anualmente después del primer año.
Las visitas a la clínica consisten en un
control nutricional y de peso, así como
asesoramiento dietético y derivación
psicológica según sea necesario (9,10,11).
Se enfatiza mucho la importancia del
seguimiento a largo plazo con un cirujano.
También se fomentan las vías auxiliares,
como los grupos de apoyo y las redes
sociales. La rehabilitación y recuperación
posteriores consisten en ejercicio aeróbico
y anaeróbico a partir de las 2 semanas
posteriores a la operación.
Ventajas de la manga gástrica
Pérdida de peso
Un paciente con obesidad mórbida
experimentaría una serie de cambios físicos
después de la gastrectomía en manga,
incluida una pérdida de peso significativa a
largo plazo (hasta 80% EWL; Alrededor de
10% menos que RYGB), mantenimiento del
porcentaje de EWL a largo plazo, reducción
del hambre, saciedad, cambios en las
preferencias alimentarias y aumento del
gasto energético. La reducción del
porcentaje de IMC se asocia
significativamente con cambios en la
proteína C reactiva de alta sensibilidad en
plasma (PCR-hs) (12).
Remisión de problemas mentales.
Una mayor depresión preoperatoria,
ansiedad fóbica, sensibilidad interpersonal
y atracones se asocian con una baja pérdida
de peso posoperatoria en pacientes
sometidos a gastrectomía en manga. Varios
estudios han indicado que la gastrectomía
en manga en pacientes con obesidad
mórbida ha reducido los problemas
mentales, pero se necesitan más estudios
para evaluar la prevalencia preoperatoria
de depresión atípica sindrómica o
subsindrómica y su relación con la pérdida
de peso postoperatoria en candidatos a
cirugía bariátrica (12).
Debido a la asociación significativa de la
depresión con la obesidad, es uno de los
trastornos comunes entre las personas
seleccionadas para someterse a una cirugía
bariátrica. Diferentes estudios muestran
que la cirugía bariátrica podría estar
asociada con una modesta reducción de la
depresión clínica durante los primeros años
postoperatorios (9). Los investigadores
encontraron una mejora significativa en la
calidad de vida física, psicosocial y sexual
después de la cirugía bariátrica que, como
resultado, condujo a una pérdida de peso
considerable, mientras que se informó una
mejora más mediocre en la calidad de vida
física, psicosocial y sexual en casos de
depresión preoperatoria más alta.
Mejora de los marcadores clínicos.
La cirugía de manga tiene impactos
regulatorios considerables en una variedad
de parámetros clínicos, incluidos los
componentes del perfil lipídico sérico,
marcadores bioquímicos, histológicos,
hematológicos e inflamatorios que todos
ellos representan como índices de salud
(12).
Parámetros bioquímicos
Los parámetros bioquímicos representan
clínicamente los niveles de salud de los
órganos. Después de la gastrectomía en
manga, los marcadores bioquímicos
cambian respectivamente y algunos
informes han dado buenas noticias sobre la
mejora de sus niveles séricos (11). Se
encontró una mejora en los niveles séricos
de azúcar en sangre en ayunas (FBS),
alanina aminotransferasa (ALT), aspartato
aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina
(ALK) y γ-glutamiltransferasa (12).
Trastornos de lípidos
Los pacientes obesos están gravemente
afectados por la hiperlipidemia y otros
trastornos de los lípidos, lo que podría
atribuirse en gran medida a su estilo de vida
poco saludable. La gastrectomía en manga
ha mostrado impactos regulatorios sobre
los marcadores lipídicos después de la
operación (75% de remisión en los
trastornos lipídicos) (12).
Marcadores histológicos
Se observó una mejoría histológica, que
incluía fibrosis, esteatosis, degeneración en
globo e inflamación lobulillar en la
puntuación de actividad del hígado graso
no alcohólico de los pacientes después de
una gastrectomía en manga (2). Varios
estudios han demostrado que la mejoría
histológica fue más considerable entre los
que se sometieron a gastrectomía en
manga en comparación con los que se
sometieron a DBPYR; sin embargo, no fue
estadísticamente significativo (7,8,9,10).
Marcadores hematológicos
La estrecha relación entre la obesidad
mórbida y las alteraciones en el sistema de
coagulación se confirmó en varias
investigaciones. La reducción del riesgo
cardiovascular conduce a una disminución
significativa en la generación de
trombina; el proceso crítico en la
hemostasia (5).
Marcadores inflamatorios
Las observaciones mostraron una mejoría
del marcador inflamatorio sistémico y
urinario con una disminución significativa
en las proporciones urinaria de
MIF/creatinina, MCP-1 / creatinina y CCL-
18/creatinina y también en los niveles
sanguíneos de MCP-1, interleucina-6 (IL-6),
PCR, ferritina y PAI-1 después de una
gastrectomía en manga (8).
DISCUSIÓN
La derivación biliopancreática en Y de Roux
(DBPYR)y la gastrectomía en manga son
actualmente las técnicas bariátricas más
populares en todo el mundo (1,3). Si bien
varios estudios de Suiza, Finlandia y los
Estados Unidos han informado de
estadística no significativa entre el DBPYR y
la gastrectomía en manga en cuanto a
pérdida de peso regular y excesiva (PEP), un
estudio de cohorte nuevo y multicéntrico
mostró que la DBPYR condujo a una pérdida
de peso significativa y una mayor mejora de
las comorbilidades, especialmente
trastornos metabólicos como la diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) (5,8,9). Algunos otros
estudios introdujeron la DBP como un
método técnicamente desafiante y más
complicado que la gastrectomía en manga,
con casi el doble de la tasa de
complicaciones (12,13).
En varios estudios, los niveles medios de
TSH disminuyeron, mientras que los niveles
bajos de tiroxina libre (FT4) permanecieron
iguales después de la cirugía (4,5,8,9); sin
embargo, la disminución de TSH se
relacionó directamente con los niveles de
TSH basales y no con el porcentaje de
EWL. También hubo reducciones
significativas en la proporción de
albúmina/creatinina en orina (ACR). En otro
estudio, un año después de la cirugía se
observaron niveles séricos normales de
albúmina y calcio en los pacientes con
gastrectomía en manga (9). Por el
contrario, algunos investigadores indicaron
que seis meses después de la cirugía de
manga no se pueden observar cambios
significativos en los niveles séricos de
glucosa, albúmina, nitrógeno ureico en
sangre (BUN), creatinina y TFGe (11).
Puede observarse una reducción
considerable de los niveles de triglicéridos,
colesterol total, colesterol VLDL y colesterol
LDL. Aunque se observó un crecimiento
significativo en los niveles séricos de
colesterol HDL y la funcionalidad de HDL,
algunos otros estudios no mostraron un
aumento significativo en los niveles séricos
de colesterol HDL después de una
gastrectomía en manga
(3). Sorprendentemente, en un informe
interesante en Brasil (6), los niveles de
colesterol HDL se volvieron más altos en las
mujeres y el colesterol LDL y el colesterol
total tendían a ser más diferentes en los
hombres; aunque la diferencia no fue
estrictamente significativa. Teniendo en
cuenta la importancia de este asunto, se
necesitan más estudios para aclarar la
asociación del género con las
comorbilidades después de la gastrectomía
en manga (consulte la sección Género y
complicaciones).
En una investigación (8), se informó que
después de un año después de la cirugía, los
pacientes experimentaban niveles séricos
normales de hemoglobina y calcio, así como
una disminución significativa de los niveles
séricos de HbA1c y plaquetas; sin embargo,
en otro estudio, la hemoglobina y el
hematocrito fueron inferiores a lo normal
en el 28,6% y el 25% de los pacientes,
respectivamente, pero la ferritina, el hierro
y la capacidad total de unión al hierro
permanecieron iguales un año después. No
se observaron complicaciones con los
niveles de calcio, magnesio, fósforo y zinc,
aunque el magnesio aumentó
significativamente desde el valor inicial
después de un año. Los niveles séricos de
HbA1c también aumentaron en el 30% de
las muestras después de un año, pero, de
manera no significativa, la HbA1c tendió a
ser más alta en los hombres. Los niveles
séricos de ferritina también fueron
considerablemente diferentes entre los
hombres.
Los investigadores también indicaron una
reducción significativa en la hs-CRP y la
proporción de albúmina/creatinina en orina
(ACR) también. Los niveles reducidos de
PCR y citocinas urinarias sugieren que la
cirugía bariátrica mejora el estado
inflamatorio sistémico y renal. Se observó
que las concentraciones séricas de IL-6 y
TNF-α disminuyeron después de la cirugía
tanto en RYGB como en procedimientos de
gastrectomía en manga (8). Ambas técnicas
pueden mejorar el curso de las
enfermedades crónicas y el estado de
inflamación asociado con la obesidad. La
gastrectomía en manga también ha
demostrado reducir la albuminuria en
pacientes con obesidad grave y función
renal normal al afectar la regulación de los
marcadores inflamatorios y reducir la
inflamación sistémica.
En otro estudio (13), se observó una
reducción notable en los niveles séricos de
creatinina después de la cirugía bariátrica,
pero no se observó una disminución
significativa en los niveles de cistatina C. No
se indicó ninguna correlación entre el UACR
y el IMC, adiponectina, leptina, resistina o
resistencia a la insulina, mientras que la
adiponectina de alto peso molecular
aumentó y los niveles de leptina se
redujeron significativamente. Algunos
estudios también informaron de una fuerte
caída de los niveles de ácido úrico 13 meses
después de la cirugía bariátrica en
comparación con los valores iniciales, lo
que condujo a una disminución de la
incidencia de ataques de gota
(8,9,11,12). Según diferentes estudios, el
polimorfismo rs712221 de ESR1 influye en
la reducción de los niveles séricos de ácido
úrico tras la cirugía bariátrica. De hecho, los
pacientes con el genotipo rs712221
mostraron un mejor control glucémico y
una mayor disminución de los niveles de
ácido úrico 12 meses después de la cirugía
(13,14). El perfil bioquímico general reveló
que las discrepancias entre la albúmina
sérica, el ácido úrico, la creatinina, la AST y
la ALT eran más altas en los hombres.
Estudios recientes mostraron que entre los
pacientes obesos (IMC de 27 a 43) con
DM2, la gastrectomía en manga más la
terapia médica intensiva fue más efectiva y
práctica para reducir la hiperglucemia que
la terapia médica intensiva sola (1,8,9,13).
Después de la gastrectomía en manga, la
sensibilidad a la insulina aumentó de
manera impresionante, junto con una
reducción significativa en los niveles de FBS
y HbA1c. Esto se debe principalmente a la
disminución de los niveles séricos de
grelina, así como al aumento de CCK (un
neuropéptido que estimula la secreción de
insulina), GIP, GLP1 y GLP2, que desempeña
un papel clave en la resolución de la
diabetes y el control metabólico (14). La
remisión de la resistencia a la insulina
también se asoció con una disminución del
ácido úrico en suero en pacientes con
obesidad grave sometidos a cirugía
bariátrica.
La obesidad es un factor de riesgo para
NAFLD (enfermedad del hígado graso no
alcohólico) y NASH (esteatohepatitis no
alcohólica). El 85% de los pacientes con
NAFLD mejoraron después de la pérdida de
peso inducida por gastrectomía en manga y
la mejora bioquímica se encontró en los
niveles séricos de ALT, γ-
glutamiltransferasa y AST (5,8). La mejora
histológica también se notó en la
puntuación de actividad de NAFLD y en
componentes individuales que incluyen
esteatosis, degeneración en globo e
inflamación lobulillar. La etapa de fibrosis
también mostró una mejora significativa
(10). La mejora en la puntuación de la
actividad de la EHGNA fue diversa entre las
diferentes etnias.
La obesidad mórbida y el sistema de
coagulación tienen una relación clara. Se ha
demostrado que la cirugía de manga para
bajar de peso aumenta notablemente la
esperanza de vida y reduce el riesgo
cardiovascular en pacientes con obesidad
mórbida. La generación de trombina
disminuyó mucho después de la pérdida de
peso, pero esta reducción podría contribuir
a la reducción del riesgo cardiovascular que
generalmente se asocia con la obesidad
mórbida (1,9,14). Aunque los informes de
muerte postoperatoria podrían ser más que
sujetos obesos sanos después de la
gastrectomía en manga (2,4% y 1,39%,
respectivamente), el número de
enfermedades cardiovasculares, infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular y
presión arterial sistólica (PAS) se redujo
significativamente en unos diez años.
después de una gastrectomía en manga
(15).
Los impactos directos de la gastrectomía en
manga sobre la apnea obstructiva del sueño
condujeron a una mejora de la alteración
respiratoria que, en consecuencia, mejoró
la calidad del sueño en pacientes con
obesidad mórbida después de la
operación. Además, la saturación mínima
de oxígeno y la latencia de los movimientos
oculares rápidos mejoraron y la necesidad
de presión positiva continua en las vías
respiratorias disminuyó. En el 85,4% de los
pacientes, la resolución se produjo con los
ronquidos después de una gastrectomía en
manga (12).
Varios informes han demostrado que la
hipertensión arterial se resuelve después
de una gastrectomía en manga. Aunque la
resolución de la hipertensión es el objetivo
ideal, cualquier mejora de la hipertensión
puede traducirse en una reducción de los
eventos cardiovasculares o puede
considerarse como un marcador sustituto
de morbilidades como las enfermedades
cardiovasculares (6,9,15).
La obesidad se asocia con una mayor tasa
de incidencia de accidentes
cerebrovasculares. Los datos mostraron
que hubo una tasa de mortalidad un 50 por
ciento menor entre los participantes con
cirugía bariátrica, lo que redujo
considerablemente el riesgo de accidente
cerebrovascular y ataque cardíaco entre
ellos también (13).
El craneofaringioma es un tipo raro de
tumor cerebral y la obesidad hipotalámica
se considera una consecuencia adversa de
dichos tumores en el cerebro. La pérdida de
peso después de BGYR, pero no
gastrectomía en manga, fue comparable
entre pacientes con obesidad hipotalámica
relacionada con craneofaringioma y sujetos
control (13).
La tasa de complicaciones mayores después
de la MG está entre 0% y 6% 26-28. Las
complicaciones tempranas incluyen fuga,
hemorragia, estenosis sintomática, TVP/EP,
incluido un riesgo específico de trombosis
venosa portomesentérica y deshidratación.
Las complicaciones tardías incluyen
estenosis, recuperación de peso y
desnutrición (1,13,14). Las tasas de fuga
oscilan entre el 0,5% y el 7,0%, aunque las
series más recientes se acercan al 1%, lo
que refleja una mejora con el tiempo y la
experiencia. La etiología de las fugas se
atribuye a fuerzas mecánicas que tensionan
la línea de grapas o isquemia. Se estima que
entre el 75% y el 85% de las fugas del
manguito se producen en el tercio proximal
de la línea de grapas de la curvatura mayor,
a diferencia de la línea de grapas distal o
antral, y la mayoría de las series han
informado de fugas que ocurren
típicamente en el quinto día posoperatorio
o más tarde (15,16).
CONCLUSIONES
La gastrectomía vertical en manga es un
procedimiento bariátrico que se describió
originalmente como el paso inicial en la
derivación biliopancreática. Demostró
eficacia en la pérdida de peso como
procedimiento único, y la gastrectomía
vertical en manga laparoscópica, como
procedimiento independiente, es ahora la
cirugía bariátrica que se realiza con más
frecuencia en todo el mundo. Debido a su
relativa facilidad técnica y los datos a largo
plazo que han establecido su durabilidad en
el tratamiento de la obesidad y las
condiciones comórbidas relacionadas, la
gastrectomía en manga ha ganado
popularidad entre pacientes y cirujanos. Si
bien existen variaciones en los aspectos
técnicos de la realización de una
gastrectomía en manga laparoscópica, se
deben tomar pasos clave para producir
resultados seguros y efectivos.
Desde su evolución desde el paso inicial de
un procedimiento por etapas a un
procedimiento independiente, la manga
gástrica se ha convertido en la operación
bariátrica más comúnmente realizada en
todo el mundo. Ha demostrado ser seguro
y eficaz para abordar la pérdida de peso y
los trastornos metabólicos. Además, los
resultados a largo plazo han demostrado la
durabilidad de la cirugía comparable a la de
otros procedimientos bariátricos. La
facilidad técnica del procedimiento, junto
con la disminución de las complicaciones
quirúrgicas en comparación con otras
opciones quirúrgicas más complejas, ha
reforzado su popularidad entre pacientes y
cirujanos. Aunque existe cierta
controversia, como la elección del
procedimiento y el diagnóstico óptimos
para pacientes con obesidad mórbida con
ERGE, la gastrectomía en manga se ha
establecido como una opción exitosa en el
tratamiento quirúrgico de la obesidad y
enfermedades relacionadas.
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