Utilidad y complicaciones de
colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) en
enfermedades biliopancreáticas
Usefulness and complications of endoscopic
retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in
biliopancreatic diseases
Leticia del Pilar Barberán Astudillo
Especialista en Cirugía General, Hospital
General del Norte de Guayaquil Los Ceibos,
leticia.barberanmd@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-8279-2237
Fanny Gloria Jara Lanchi
Médico general, Smadmedic,
fannyjaralanchi@outlook.com,
https://orcid.org/0000-0003-1439-3573
Martín Alonso Romero Soto
Médico general, Consultorio particular,
martin_romero18@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-5042-6611
Roger Javier Cruz Peliza
Médico general, Hospital General León
Becerra, rogersdoc@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0003-2474-5069
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
E-1
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons
Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional.
RESUMEN
Las enfermedades de los conductos biliares
son tratadas con CPRE, técnica que
consisten en cortar el músculo esfinteriano
de la papila para agrandar su abertura al
duodeno, y extraer así los cálculos con una
alta tasa de éxito, sin embargo también la
pancreatitis aguda biliar es considerada
como un tipo de presentación clínica
asociada a cálculos biliares, causando
obstrucción tanto de vía biliar como del
conducto pancreático; En virtud de ello se
actualizara y describirá los aspectos
teóricos relacionados a la utilidad y
complicaciones generadas por el uso de la
colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica en coledocolitiasis. Se realizó
una búsqueda sistemática de
investigaciones recientes en bases de datos
de Elsevier, Pubmed y Scopus de artículos
publicados entre el 2017 al 2021, de idioma
inglés y español. La finalidad de esta
revisión es proporcionar las herramientas y
claves terapéuticas, lo cual puede resultar
de interés a la comunidad médica. Es una
técnica con gran utilidad sobre todo
terapéutica con baja frecuencia respecto a
su mortalidad y complicaciones. Los
resultados de esta investigación se
asemejan entre las publicadas, pero
definitivamente esta técnica terapéutica
con baja frecuencia de complicaciones, sin
embargo, la pancreatitis aguda luego del
procedimiento de CPRE se considera en su
frecuencia la complicación más grave.
PALABRAS CLAVE: CPRE, biliopancreaticas,
utilidad, complicaciones
ABSTRACT
Diseases of the bile ducts are treated with
ERCP, a technique that consists of cutting
the sphincter muscle of the papilla to
enlarge its opening to the duodenum, and
thus be able to extract the stones with a
high success rate, however, acute biliary
pancreatitis is also considered as a type of
clinical presentation associated with
gallstones, causing obstruction of both the
bile duct and the pancreatic duct; By virtue
of this, the objective of this work is to
describe and update the theoretical aspects
related to the usefulness and complications
generated by the indications for endoscopic
retrograde cholangiopancreatography in
choledocholithiasis. A systematic search of
recent research was carried out in Elsevier,
Pubmed and Scopus databases of articles
published between 2016 and 2020, in
English and Spanish. The purpose of this
review is to provide therapeutic tools and
keys, which may be of interest to the
medical community. It is important in the
management of biliopancreatic diseases,
and a very useful technique, especially
therapeutic, with a low frequency of
morbidity and mortality and complications.
Among the complications of ERCP, the
results of this investigation are similar, but
this therapeutic technique definitely
presents a low percentage, however, acute
pancreatitis after the ERCP procedure is
considered the most serious complication
in its frequency
KEYWORDS: CPRE, biliopancreatic,
usefulness, complications
INTRODUCCIÓN
El CPRE permite acceder desde la boca al
duodeno mediante un endoscopio,
duodenoscopio, después se cánula la papila
y el colédoco con un pequeño catéter y se
inyecta un contraste radiológico, lo que
permite la visualización de los conductos
biliares y la presencia de cálculos. Si se
observa presencia de cálculos se realiza una
esfinterotomía o papilotomía, que consiste
en cortar el músculo esfinteriano de la
papila para agrandar su abertura al
duodeno, y poder extraer así los cálculos
con una alta tasa de éxito. (1).
La CPRE es una técnica de vital importancia
para el tratamiento de la patología biliar de
origen litiásico, estas patologías al ser muy
frecuentes en nuestro medio conllevan
practicar dicha técnica terapéutica; En la
CPRE no es común observar
complicaciones, lo demuestra los
resultados obtenidos en este estudio que
son similares a los descritos en la literatura.
Las complicaciones de la CPRE se asemejan
a otros estudios, pero definitivamente esta
técnica terapéutica presenta un bajo
porcentaje de complicaciones por lo que
seguirán siendo de elección para las
patologías biliares. (2)
La manipulación prolongada alrededor del
orificio papilar, la instrumentación, las
inyecciones múltiples y repetidas del
conducto pancreático son comunes cuando
la canulación selectiva del conducto es
difícil. Esto genera daños mecánicos en el
conducto o ampolla. La lesión térmica
causada por la corriente del electrocauterio
provoca edema del orificio pancreático y
deterioro del vaciamiento de las
secreciones pancreáticas, siendo estas uno
de los puntos negativos observados con
estas técnicas. (3)
El objetivo de este estudio es describir el
uso de la colecistectomía laparoscópica con
CPRE, pudiendo ser un método alternativo
para resolución de la colecisto-
coledocolitiasis en un solo tiempo, así como
actualizar el tema a través de un estudio de
revisión.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica en
PubMed y Scielo, scopus de los últimos 5
años previos a esta publicación. Se
incluyeron estudios de revisión narrativa o
sistemática sobre el uso de la
colecistectomía laparoscópica con CPRE en
la colecisto-coledocolitiasis, así como
actualizar el tema a través de un estudio de
revisión. Se excluyeron los artículos sobre
cartas a los editor y memorias de
congresos. Se proyectó un total de 40
artículos, de los cuales se seleccionaron 30
investigaciones completas.
RESULTADOS
Indicaciones y complicaciones
Dentro de las indicaciones para realizar una
colnagiopancreatografia observamos la
presencia de cálculos biliares; infección;
pancreatitis aguda; pancreatitis crónica;
traumatismo o complicaciones quirúrgicas
en los conductos biliares o pancreáticos;
seudoquistes pancreáticos NIH external;
tumores o cánceres (4), La CPRE es una
técnica mixta, endoscópica y radiológica,
que permite extraer los cálculos del
colédoco sin necesidad de cirugía.
A pesar de tener bien determinados los
beneficios de la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) con
colecistectomía laparoscópica, el actual
auge por las técnicas avanzadas de
laparoendoscopia ha arrojado una diversa
cantidad de opciones terapéuticas para la
coledocolitiasis: CPRE precolecistectomía,
exploración laparoendoscópica y
colecistectomía laparoscópica
simultánea,exploración abierta o
laparoscópica de la vía biliar y CPRE intra- o
postcolecistectomía. (5)
Se usa desde hace varios años, en diversas
partes del mundo, para el tratamiento de la
coledocolitiasis. Estudios recientes
proponen incluso el cierre primario del
colédoco o la coledocoduodenostomía, con
lo cual no sería necesaria la utilización del
tubo en T. Pero en muchos otros sitios, y
por diversas razones, se continúa usando la
exploración quirúrgica abierta y el tubo en
T, que representa una importante opción
en el tratamiento de algunos pacientes. (6)
La pancreatitis aguda después de la CPRE
(denominado pancreatitis post-CPRE, PEP)
es uno de los más comunes y graves
complicaciones, que representan la mitad
de todas las complicaciones tras CPRE,
aborda alrededor del 3,5%. Aunque el
aumento transitorio en el suero de enzimas
pancreáticas puede ocurrir en hasta el 75%
de pacientes, 16% de tal aumento no
necesariamente constituye pancreatitis.
Una definición de consenso ampliamente
utilizado para pancreatitis (PEP) post-CPRE
es: 1. dolor abdominal nuevo o empeorado,
2. Prolongación o nueva hospitalización
durante al menos 2 días, y (3) la amilasa en
suero 3 veces o más la parte superior límite
de normales, medidos más de 24 horas
después del procedimiento. (7), (8)
Entre los factores de riesgo de
complicaciones se han notificado a)
Presunción del mal funcionamiento del
esfínter de Oddi, pacientes jóvenes,
bilirrubinas alteradas, episodio previo de
pancreatitis post CPRE. La manipulación en
demasía de la ampolla de Vater para
conseguir la canulación, o la necesidad de
ampulectomía se encuentran entre otros
factores. (8)
El embarazo es un factor evidente de riesgo
para la formación de barro y cálculos
biliares, la bilis se torna más litogénica
durante la gestación, posiblemente por el
aumento de los niveles de estrógeno, que
lleva al incremento de la secreción de
colesterol y la sobresaturación de la bilis.
Las mujeres que presentan cálculos antes
del embarazo tienen más posibilidad de
padecer de dolor y de presentar
complicaciones derivadas de ello. Este caso
reviste importancia por lo infrecuente que
resulta la colangitis por litiasis del colédoco
en una gestante, pues, aunque si se plantea
la entidad como una complicación de la
Coledocolitiasis (9)
En las embarazadas las principales
complicaciones maternas que pueden
llegar a presentarse tras una CPRE son
sangrado, con una tasa de 0.3 a 2%;
colangitis en el 0.5-3%; colecistitis aguda en
el 0.5% y perforación duodenal en el 0.08-
0.6%. Existen diversos estudios que
demuestran que dichas complicaciones se
presentan con la misma frecuencia en
pacientes embarazadas y en aquellas
mujeres no embarazadas a quienes se les
realiza CPRE. (10)
De acuerdo con las investigaciones en este
campo, la frecuencia de dichas
complicaciones varía según los autores, ya
que se reportan rangos diversos para cada
una de ellas. En el caso de la pancreatitis,
hay reportes de que puede presentarse en
el 0,7%-15,7% de los casos, mientras que en
otros estudios se considera que se presenta
en el 1,2% de los casos; y, también se
propone que esta ocurre en 1,09% de los
casos. Por otro lado, en la pancreatitis
puede alcanzarse un rango de mortalidad
cercano al 0,7%, y en pacientes de alto
riesgo se presenta una incidencia alrededor
del 14,7% con un índice de mortalidad del
0,2%. (11)
Sus complicaciones requieren manejo
clínico y admisión no planeada o
prolongación de estadía hospitalaria. Están
relacionadas a instrumentación
pancreático-biliar, problemas técnicos con
la endoscopia o con la anestesia; que da
como resultados, problemas que pueden
ser focales o no específicos, tempranas
(hasta 30 días) o tardías (luego de 30 días);
y, dependiendo si necesita estadía
prolongada, se identifica severidad. (12)
Los pacientes sintomáticos con litiasis
canalicular, de no ser tratados, tienen un
alto riesgo de sufrir mayores
complicaciones, como pancreatitis y/o
colangitis. Aun así, y dadas las potenciales
complicaciones graves de la misma, la
terapia específica por lo general se indica
independientemente de los síntomas. (13)
La colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) se ha establecido como
el método de elección para el tratamiento
de coledocolitiasis mostrando una tasa de
extracción exitosa entre el 85% y el 90% de
los casos. Sin embargo, como todo
procedimiento invasivo, tiene
complicaciones, las cuales han sido
reportadas en el rango del 5% al 10%, por lo
que la CPRE se reserva a los pacientes con
coledocolitiasis de alta probabilidad o
confirmada. En cuanto a las complicaciones
más frecuente se encuentran la pancreatitis
pos-CPRE (5%), la hemorragia
posesfinterotomía (2%) y la perforación
(1%). Otras complicaciones asociadas con el
procedimiento como la colangitis y la
colecistitis pos-CPRE, los eventos
cardiopulmonares, los efectos secundarios
a la sedación y muerte, han sido reportadas
con una frecuencia menor (0,5%). (14)
Si se sospecha una obstrucción biliar, se
necesita una CPER y una esfinterotomía
para extraer el cálculo. La fragmentación
endoscópica de los cálculos (litotricia
mecánica intracorpórea o con láser) para
ayudar a la disolución y la eliminación de los
cálculos puede considerarse para los
cálculos que no pueden extraerse
fácilmente con métodos estándar (p. ej.,
una canasta para extracción endoscópica o
un balón). Las tasas de éxito son superiores
al 90% y hasta el 7% de los pacientes
experimenta complicaciones a corto plazo
(p. ej., hemorragia, pancreatitis, infección).
Las complicaciones a largo plazo (p. ej., la
recurrencia de cálculos, la fibrosis y la
posterior estenosis de los conductos) son
más frecuentes. La colecistectomía por vía
laparoscópica, que no es tan propicia para
la realización de colangiografía operatoria
como la exploración del conducto colédoco
puede llevarse a cabo en forma electiva
después de la CPER y la esfinterotomía. Las
tasas de morbimortalidad asociadas con la
colecistectomía abierta con exploración del
conducto colédoco son más elevadas. En los
pacientes con riesgo elevado de desarrollar
complicaciones tras la colecistectomía (p.
ej., adultos mayores), la esfinterotomía
aislada es una alternativa. (15)
Debe medirse la tasa de pancreatitis,
hemorragia, perforación y colangitis
relacionadas con la CPRE. De acuerdo con
los criterios de Cotton, las complicaciones
tempranas y tardías fueron definidas como
los eventos adversos que se produjeron
dentro y después de los 30 días del
tratamiento, respectivamente.
Consideramos pancreatitis post-CPRE al
dolor abdominal consistente con
pancreatitis, con elevación de la amilasa
tres veces por encima de lo normal y
hospitalización no planificada o extensión
de esta por lo menos dos días luego del
procedimiento. La hemorragia se definió
como el sangrado después de la
intervención que requirió internación con o
sin tratamiento endoscópico, transfusión
de sangre o plasma fresco. La colangitis se
definió como el comienzo de fiebre (38ºC o
más) sin otro foco evidente y que persistió
por más de 24 horas luego del estudio,
acompañado de alteración o
empeoramiento de la hepatograma previa.
(16)
La perforación del tubo digestivo tras
colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) es una complicación
infrecuente, pero asocia una alta
mortalidad que oscila entre el 8 y el 23%,
relacionada con el retraso en su diagnóstico
y tratamiento1. Su escasa incidencia varía
entre un 0,3 y un 2,1% por lo que su
tratamiento se basa en estudios con bajo
nivel de evidencia. Aunque
tradicionalmente su manejo terapéutico ha
sido quirúrgico, se han publicado algunas
series en las que se aboga por la utilización
de medidas conservadoras en pacientes
seleccionados. Para ello varios autores han
propuesto clasificaciones basadas en su
localización y mecanismo de la lesión que
junto con los hallazgos clínicos y
radiológicos pueden ayudar a la correcta
selección de estos pacientes. El presente
estudio describe los resultados obtenidos
en función de su manejo en una serie de
pacientes diagnosticados de esta
complicación. (17)
Los factores de riesgo para pancreatitis
post-CPRE, tienen un comportamiento
diferente entre una población y otra, por lo
que resulta importante identificar los
factores que aumenten el riesgo de
presentar esta complicación en cada grupo
poblacional de tal forma que se cuente con
datos reales en relación con esta
problemática que permitan desarrollar
estrategias tendientes a disminuir la
incidencia de esta complicación. (18)
Discusión
Tradicionalmente, para el manejo de la
coledocolitiasis se ha recurrido a
procedimientos diferentes, dividiéndose en
laparoendoscópicos y procedimientos
abiertos, aunque no todos los centros
cuentan con la tecnología y el material
necesarios para este fin (19)
La colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE), que inicialmente fue
un método diagnóstico, ahora solo tiene
validez como método terapéutico. En la
actualidad, los principales métodos
diagnósticos son la colangioresonancia
magnética (CRM) y la ultrasonografía
endoscópica (USE). El tratamiento de la
coledocolitiasis pasó de la técnica
quirúrgica abierta -en la que, de forma
rutinaria, se realizaba la coledocorrafia
sobre un tubo de Kehr o tubo en T- a la
endoscópica, mediante el uso de la CPRE, la
esfinteroplastia y la instrumentación con
balones y canastilla. Hoy en día se dispone
de técnicas adicionales como la litotricia
mecánica (LM) o extracorpórea, la
dilatación con balón (DB) de gran tamaño y
el Spyglass. (6)
La colangiografía endoscópica retrógrada
es un procedimiento diagnóstico y
terapéutico útil para la solución de
problemas pancreáticos y biliares. Asociado
a la esfinterotomía, puede utilizarse para la
extracción de cálculos, drenaje del árbol
biliar y colocación de prótesis. A pesar de
ser una prueba segura, existe el riesgo de
complicaciones tales como la pancreatitis,
la perforación o la hemorragia. La
incidencia de complicaciones oscila entre el
5,4% y el 23,9% y la mortalidad del 0,1 al
1%. La incidencia de perforación oscila
entre el 1 y el 2% y su mortalidad asciende
al 16-18% según las series descritas. De
cualquier forma, la mortalidad se relaciona
con el retraso en el diagnóstico y el
tratamiento, que deriva en sepsis y fallo
multiorgánico convirtiéndose en un manejo
más selectivo e individualizado según las
características del paciente. (20) (21). (22),
(23)
Las complicaciones derivadas de la
colelitiasis, como la pancreatitis y la
coledocolitiasis, son menos frecuentes; la
incidencia estimada de esta última en
mujeres embarazadas es de 1/1,0003. Entre
el 58 y el 72% de las pacientes embarazadas
con coledocolitiasis que son manejadas
solo con analgésicos presentan un nuevo
cuadro de dolor y requieren de una nueva
hospitalización durante el mismo
embarazo, por lo que actualmente se
recomienda que los litos sean eliminados
de la vía biliar al momento del diagnóstico.
(24).
Los pacientes que presentan cálculos
grandes en el ultrasonido de la vesícula
biliar sin antecedentes de ictericia o
pancreatitis, quienes tienen un riesgo
menor de 5%. La colelitiasis sintomática es
uno de los problemas médicos más
frecuentes, por lo que la colecistectomía
simple es el procedimiento quirúrgico
practicado con mayor frecuencia en todo el
mundo. La coledocolitiasis es una
complicación que modifica los resultados
del tratamiento y se considera una
influencia que repercute en el costo-
efectividad del control de la litiasis biliar;
además, se convierte en un gran dilema por
las decisiones diagnósticas y terapéuticas
que desencadena. (25)
En un estudio de 46 pacientes (58.9%) la
CPER se realizó como parte del estudio de
una ictericia obstructiva. En 31 casos
(39.1%) la indicación estuvo dada por dolor
abdominal, con alteración de las pruebas
hepáticas y ecografía que informó una vía
biliar dilatada y/o sospecha de
colédocolitiasis. También se incluyó un
paciente con una fístula biliar externa,
posterior a una cirugía por hidatidosis
hepática complicada, en que la CPER
permitió diagnosticar y tratar una
colédocolitiasis no sospechada. (26)
En otros estudios, la tasa de complicaciones
de la CPRE fue del 5,5 % y la pancreatitis por
CPRE se constituyó en la más frecuente: se
presentó en 6 pacientes (4,13 %), mientras
que la otra complicación fue el sangrado en
la papila, la cual ocurrió en 2 pacientes (1,37
%). Ninguna complicación fue fatal. (27)
La pancreatitis es la complicación con
mayor frecuencia con una incidencia del 2
al 5%. Esta se puede producir por la
introducción de medio de contraste en el
conducto pancreático o por edema en el
esfínter a nivel duodenal que dificulta el
drenaje de las secreciones pancreáticas.
(28)
Otro factor es la anomalía congénita en la
cual la unión de los conductos pancreáticos
y biliares detectada por radiología o
anatómicamente, fuera de la pared
duodenal. La incidencia de complicaciones
es baja de 4 - 16%, siendo la tasa de
perforación de 0,08 - 1,5%, llevando a una
mortalidad del 50% aproximadamente. La
pancreatitis aguda es la complicación más
frecuente con una incidencia de 1,3 – 15,1,
entre otras complicaciones son la
hemorragia (incidencia de 0.65-4%),
perforación intestinal, colangitis,
colecistitis, hiperamilasemia, infección o
complicaciones cardiopulmonares. Según la
clasificación de Stapfer siendo en este caso
clínico, tipo 4 con neumotórax hipertensivo
bilateral post - CPRE siendo el paso de aire
desde el espacio alveolar debido a un
incremento de presión en la vía aérea tras
la insuflación, así como a partir del gas del
tracto gastrointestinal tras la disrupción de
la mucosa, puede no estar relacionada con
el tamaño de la perforación. (29)
Es por esto, que se han hecho consensos en
los que se busca establecer unas
indicaciones precisas con respecto a la
CPRE, con el objetivo de disminuir la
incidencia de complicaciones secundarias a
este procedimiento, e incluso los
problemas legales para el médico tratante
por estas circunstancias. La American
Society for Gastrointestinal Endoscopy
(ASGE) en el año 2010 publicó una guía para
el manejo de la coledocolitiasis, en la que se
planteó una propuesta para la optimización
en el uso de la CPRE, precisamente por ser
un procedimiento con tan importantes
complicaciones como son: pancreatitis,
sangrado, colangitis, colecistitis,
perforación y eventos cardiovasculares,
entre otras. (30)
CONCLUSIONES
La CPRE es una técnica de vital importancia
para el tratamiento de la patología biliar de
origen litiásico, sobre todo terapéutica con
una frecuencia de morbi-mortalidad y
complicaciones bajas. No está ausente las
complicaciones por el hecho de que
intervienen diversos factores como el
dependiente del operador de la técnica, así
como de las condiciones fisiológicas y
anatómicas del paciente al ingreso
hospitalario.
Respecto a las complicaciones de la CPRE se
asemejan a otros estudios, pero
definitivamente esta técnica terapéutica
presenta un bajo porcentaje, sin embargo,
la pancreatitis aguda luego del
procedimiento de CPRE se considera en su
frecuencia la complicación más grave. Se ha
establecido como el método de elección
para el tratamiento de coledocolitiasis
mostrando una tasa de extracción exitosa
entre el 85% y el 90% de los casos.
En cuanto a las complicaciones más
frecuente se encuentran la pancreatitis
pos-CPRE (5%), la hemorragia
posesfinterotomía (2%) y la perforación
(1%). Otras complicaciones asociadas con el
procedimiento como la colangitis y la
colecistitis pos-CPRE, los eventos
cardiopulmonares, los efectos secundarios
a la sedación y muerte, han sido reportadas
con una frecuencia menor (0,5%).
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