ActualizaciĂłn sobre epidemiologĂa,
patogenia, diagnĂłstico y tratamiento del
sĂndrome de Kounis
Update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis and
treatment of Kounis syndrome
Ingrid VerĂłnica Ostaiza VĂ©liz
MĂ©dico general, Centro de Salud El Cisne II Tipo C,
ingridmd28@hotmail.com, https://orcid.org/0000-
0002-7998-1264
VĂctor Hugo Mora Granda
MĂ©dico general, Hospital General Manuel Ygnacio
Monteros de Loja, vhmg1992@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0003-2689-7795
Susana del RocĂo Latorre Segovia
Médico general, Hospital Pediátrico Alfonso
Villagómez Román, susilatorre07@yahoo.com,
https://orcid.org/0000-0003-4320-791X
Wellington Patricio Arce Chariguaman
MĂ©dico general, Hospital General Riobamba IESS,
wellingtonarcepch@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-7260-3327
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Julio - Diciembre vol. 4. Num. 2 – 2021
1-13
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RECIBIDO:18 DE MARZO 2020
ACEPTADO: 5 DE FEBRERO 2021
PUBLICADO: 4 DE JULIO
RESUMEN
El sĂndrome de Kounis se ha establecido
como un trastorno coronario de
hipersensibilidad inducido por diversas
afecciones, fármacos, exposiciones
ambientales, alimentos y stents
coronarios. Las reacciones alérgicas, de
hipersensibilidad, anafilácticas y
anafilactoides están asociadas con este
sĂndrome. La angina alĂ©rgica vasoespástica,
el infarto alérgico de miocardio y la
trombosis del stent con trombo oclusivo
infiltrado por eosinĂłfilos y/o mastocitos
constituyen las tres variantes reportadas,
hasta el momento, de este sĂndrome. El
sĂndrome de Kounis parece no ser una
enfermedad rara sino una entidad clĂnica
diagnosticada con poca frecuencia que ha
revelado que los mismos mediadores
liberados de las mismas células
inflamatorias también están presentes y en
eventos coronarios agudos de etiologĂa no
alérgica. Por tanto, el conocimiento de la
etiologĂa, epidemiologĂa, patogenia y
manifestaciones clĂnicas parece ser
importante para su pronĂłstico, diagnĂłstico,
tratamiento y prevenciĂłn. Esta revisiĂłn
tiene como objetivo conocer la importancia
clĂnica en la identificaciĂłn y manejo de esta
patologĂa. Se emplearon motores de
bĂşsqueda como Pubmed, Elsevier, Scielo y
Scopus usando palabras clave especĂficas e
instrumentos de filtro como los operadores
boleanos. Se analizaron artĂculos con
vigencia de 10 años de publicación que
resultaron de la bĂşsqueda avanzada de la
informaciĂłn cientĂfica.
PALABRAS CLAVE: alergia; anafilaxia;
espasmo coronario; Trombosis coronaria;
SĂndrome de Kounis; trombosis del stent.
2
ABSTRACT
Kounis syndrome has been established as a
hypersensitivity coronary disorder induced
by various conditions, drugs, environmental
exposures, foods and coronary stents.
Allergic, hypersensitivity, anaphylactic and
anaphylactoid reactions are associated with
this syndrome. Vasospastic allergic angina,
allergic myocardial infarction and stent
thrombosis with occluding thrombus
infiltrated by eosinophils and/or mast cells
constitute are the three reported, so far,
variants of this syndrome. Kounis syndrome
seems to be not a rare disease but an
infrequently diagnosed clinical entity which
has revealed that the same mediators
released from the same inflammatory cells
are also present and in acute coronary
events of non allergic etiology. Therefore,
awareness of etiology, epidemiology,
pathogenesis and clinical manifestations
seems to be important for its prognosis,
diagnosis, treatment, prevention. This
review aims to know the clinical importance
in the identification and management of
this pathology. Search engines such as
Pubmed, Elsevier, Scielo and Scopus were
used using specific keywords and filter
instruments such as Boolean operators.
Articles with a validity of 10 years of
publication that resulted from the
advanced search of scientific information
were analyzed.
KEYWORDS: allergy; anaphylaxis; coronary
spasm; coronary thrombosis; Kounis
syndrome; stent thrombosis.
INTRODUCCIĂ“N
Las reacciones cardiovasculares alérgicas y anafilácticas a varios alérgenos están bien
establecidas durante muchos años. En 1938, Eugene Clark informó de arteritis y carditis
reactivas en un paciente joven después de recibir grandes dosis de suero antineumococo (1).
En 1950, Pfister y Plice informaron del primer infarto de miocardio agudo asociado con urticaria
secundaria al tratamiento con penicilina. Sin embargo, no fue hasta 1991 cuando Kounis y
Zavras describieron el “sĂndrome de angina alĂ©rgica” a medida que el espasmo coronario
progresaba a infarto de miocardio alérgico agudo (2).
Los sĂntomas coronarios asociados con afecciones relacionadas con la activaciĂłn de los
mastocitos y las interacciones de las células inflamatorias, como las que involucran a los
linfocitos T y los macrófagos, que inducen aún más agresiones alérgicas, de hipersensibilidad,
anafilácticas o anafilácticas, se conocen actualmente como sĂndrome de Kounis (SK). El SK es
causado por mediadores inflamatorios liberados durante agresiones alérgicas, activación
celular posinflamatoria e interacciones a travĂ©s de estĂmulos multidireccionales (3). En este
proceso también participa un subconjunto de plaquetas del 20% con receptores de superficie
de IgE de alta y baja afinidad.
El SK no es solo un Ăłrgano, sino tambiĂ©n una afecciĂłn clĂnica arterial compleja multisistĂ©mica
y multiorgánica; afecta las arterias coronarias, mesentéricas y cerebrales y se acompaña de
3
alergia-hipersensibilidad-anafilaxia que afecta a la piel, vĂas respiratorias, y sistemas vasculares
en el contexto de la anestesia, cirugĂa, radiologĂa, oncologĂa o incluso medicina dental y
psiquiátrica; además, tiene una influencia significativa tanto en la morbilidad como en la
mortalidad (2,3,4).
El objetivo de este trabajo fue hacer una revisiĂłn completa de la literatura actual sobre
definiciĂłn, etiologĂa, patogenia, diagnĂłstico y tratamiento del sĂndrome de Kounis que ayude a
guiar el diagnĂłstico y el tratamiento, con lo cual se pretende aumentar la conciencia clĂnica
para mejorar la detecciĂłn y el tratamiento temprano de este diagnĂłstico a veces difĂcil de
alcanzar.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se buscĂł sĂndrome de Kounis en la base de datos Pubmed y Web of Science del 1 de enero del
2015 al 31 de diciembre del 2020, incluidos estudios de revisión narrativa, análisis de datos y
análisis de casos clĂnicos. TambiĂ©n se empleĂł y buscĂł alergia; anafilaxia; espasmo coronario;
Trombosis coronaria; SĂndrome de Kounis; trombosis del stent como palabras claves en la base
de datos Pubmed y se redujo el rango segĂşn el artĂculo de revista publicado, tipo de informe y
se analizĂł la literatura recuperada. Se excluyĂł la literatura duplicada e inapropiada en funciĂłn
del tĂtulo y el resumen. Finalmente, se excluyeron artĂculos con solo un resumen y los que no
tenĂan un tema relevante. Los datos obtenidos se sintetizaron en el presente artĂculo. No se
requiriĂł aprobaciĂłn Ă©tica para esta revisiĂłn de artĂculos revisados por pares existentes.
RESULTADOS
DefiniciĂłn del sĂndrome de Kounis
El sĂndrome de Kounis se define como la concurrencia de sĂndromes coronarios agudos que
incluyen espasmo coronario, infarto agudo de miocardio y trombosis del stent, con afecciones
asociadas con la activación de mastocitos y plaquetas y que involucran células inflamatorias
interrelacionadas e interactuantes, como macrĂłfagos y linfocitos T, en el escenario de alergias
o hipersensibilidad y agresiones anafilácticas o anafilactoides (1,2). Este sĂndrome es causado
por mediadores inflamatorios como la histamina, el factor activador de plaquetas, productos
de ácido araquidónico, proteasas neutras y una variedad de citocinas y quimiocinas liberadas
durante el proceso de activación alérgica (3).
En esta cascada de activación, también tiene lugar un subconjunto de plaquetas a través de los
receptores FcγRI, FcγRII, FcεRI y FcεRII situados en la superficie de las plaquetas. Aunque los
mastocitos son numĂ©ricamente una minorĂa en esta cascada inflamatoria, influyen de manera
decisiva en el proceso inflamatorio. Todas estas cĂ©lulas inflamatorias participan en un cĂrculo
vicioso inflamatorio en el que pueden activarse entre sà mediante señales multidireccionales y
co-activarse (4,5). Por ejemplo, los mastocitos pueden activar los macrĂłfagos y pueden mejorar
la activación de las células T.
La proteĂna de macrĂłfagos inducible 1a puede activar los mastocitos, mientras que los
macrófagos CD169 activan las células T CD8. Las células T pueden mediar en la activación y
4
proliferaciĂłn de mastocitos y regular la actividad de los macrĂłfagos. Investigaciones recientes
han demostrado que los sĂndromes similares a Kounis pueden afectar las arterias mesentĂ©ricas
y cerebrales (1). Las arterias coronarias, el corazĂłn y todo el sistema arterial parecen ser
vulnerables a eventos alérgicos, de hipersensibilidad, anafilácticos y/o anafilactoides y los
médicos deben estar alertas a sus consecuencias.
EtiologĂa
Se han encontrado varias causas para desencadenar el sĂndrome de Kounis y su nĂşmero está
aumentando rápidamente. Estos incluyen varios tipos de alimentos, una variedad de
medicamentos, exposiciones ambientales y varias condiciones. Los infractores más recientes
del sĂndrome de Kounis inducido por alimentos son el pescado, las estanterĂas, las frutas, las
verduras y los alimentos enlatados (2,3). El sĂndrome escombroide, tambiĂ©n llamado
intoxicación por histamina por pescado, la anisakiasis causada por el parásito nematodo, la
alergia a los kiwis (actinidia chinensis) son algunos ejemplos caracterĂsticos del sĂndrome de
Kounis inducido por alimentos (5).
El sĂndrome escombroide o la intoxicaciĂłn por pescado con histamina es una condiciĂłn de
toxicidad por histamina que resulta del consumo de pescado en mal estado. La carne de
pescado contiene el aminoácido histidina y cuando el pescado está infectado por bacterias
gram negativas que contienen la enzima histidina descarboxilasa, esta enzima convierte la
histidina en histamina que induce el sĂndrome de Kounis (5). Los pescados que se echan a
perder con mayor frecuencia que causan intoxicaciĂłn por histamina incluyen las especies
Scombridae, como el atĂşn, la caballa y los bonitos, y con menos frecuencia las especies
Clupeidae, como las sardinas, las anchoas y el arenque (6).
Se ha informado que los sĂntomas alĂ©rgicos comunes asociados con el sĂndrome escombroide
incluyen enrojecimiento, erupciones cutáneas, hinchazón de la lengua y la cara, sudoración,
palpitaciones, vĂłmitos, diarrea, dolores de cabeza y, en casos graves, broncoespasmos,
hipotensiĂłn y shock. Se han notificado varios casos de sĂndrome escombroide asociado con el
sĂndrome de Kounis. Los casos se han encontrado a menudo en territorio mediterráneo debido
a la existencia de varias especies de peces y al consumo abundante de pescado (2,3,4).
La anisakiasis es otra condiciĂłn asociada con la ingestiĂłn de pescado crudo o poco cocido o
marisco infestado con anisakis simplex, que es un nematodo comĂşn que parasita en el pescado
y que secreta sustancias alergĂ©nicas (1). En la anisakiasis y el sĂndrome escombroide, los seres
humanos se sensibilizan a través del sistema digestivo. En ocasiones, la afectación
cardiovascular y el sĂndrome de Kounis son manifestaciones graves adicionales (2). Los
sĂntomas alĂ©rgicos, los antecedentes compatibles, los niveles positivos de IgE especĂfica en
suero y la prueba de punción cutánea positiva constituyen la base para el diagnóstico de
anisakiasis (5). Esta Ăşltima es una prueba de confirmaciĂłn de la alergia al anisakis simplex. Por
lo tanto, a diferencia del sĂndrome escombroide, la anisakiasis es una alergia alimentaria
mediada por IgE y siempre se requiere la abstenciĂłn futura de comer pescado o marisco crudo
o poco cocido.
5
Incidencia y epidemiologĂa
La incidencia de anafilaxia con sĂntomas circulatorios durante un perĂodo de 3 años se ha
estimado en un estudio retrospectivo. En este estudio, 226 personas sufrieron 246 episodios
de anafilaxia grave con sĂntomas cardiovasculares que amenazaron la vida, con una incidencia
de 7,9 a 9,6 por 100.000 habitantes por año. Tres sujetos habĂan fallecido por anafilaxia, lo que
hacĂa que la tasa de letalidad fuera del 0,0001% (4-6).
En lo que respecta al sĂndrome de Kounis, informes recientes han demostrado que este
sĂndrome se ha observado en todas las razas, grupos de edad (de 2 a 90 años) y ubicaciones
geográficas. El sĂndrome de Kounis parece no ser una enfermedad rara, pero se informa con
poca frecuencia en la literatura y se reconoce en la práctica clĂnica (1-5). Esto se debe a casos
perdidos, no reconocidos y / o no diagnosticados. Además, hay escasez de grandes ensayos
prospectivos que determinen su prevalencia e incidencia exacta. Sin embargo, en el Ăşnico
estudio prospectivo realizado hasta ahora, se encontrĂł que entre los 138,911 pacientes que
fueron ingresados en el departamento de emergencias del hospital durante 1 año, 793
presentaron quejas de alergia (6). Entre ellos, 769 ingresaron con urticaria y 24 con edema
angioneurótico. La incidencia de ingresos por alergias durante 1 año fue de 5,7 por 1000
pacientes. La incidencia del sĂndrome de Kounis en el servicio de urgencias en ese año entre
todos los ingresos y los pacientes alérgicos fue de 19,4 por 100 000 (27 / 138,911) y 3,4%
(27/793), respectivamente (7).
La prevalencia de laboratorio de cateterismo del sĂndrome de Kounis se estimĂł en 0,002% en
un hospital terciario en Estambul, TurquĂa. En este hospital, un total de 3876 pacientes fueron
sometidos a coronariografĂa urgente por sospecha de infarto agudo de miocardio durante un
perĂodo de 3 años (2006-2009) y ocho pacientes fueron diagnosticados con sĂndrome de Kounis
(8).
El sĂndrome de Kounis se ha encontrado principalmente en el sur de Europa, especialmente en
TurquĂa, Grecia, Italia y España. Esta variaciĂłn geográfica podrĂa atribuirse a la mayor
conciencia de los mĂ©dicos sobre la existencia del sĂndrome de Kounis, las condiciones climáticas
y ambientales, lo que resulta en reactividades cruzadas de polen y exposiciones a
himenĂłpteros, consumo excesivo de medicamentos o medidas preventivas inadecuadas.
También deben explorarse las interacciones gen-ambiente que comienzan en la vida temprana
utilizando el enfoque epigenĂ©tico. De hecho, un paciente que habĂa sido ingresado con dolor
torácico en el servicio de urgencias, hospitalizado por vasoespasmo coronario y diagnosticado
de sĂndrome de Kounis, tambiĂ©n tenĂa la mutaciĂłn heterocigota E148Q. Se prevĂ© que con una
mayor conciencia sobre la existencia del sĂndrome de Kounis y la realizaciĂłn de grandes ensayos
prospectivos se logrará la estimación real de su incidencia.
Patogénesis
Las principales cĂ©lulas inflamatorias que intervienen en el desarrollo del sĂndrome de Kounis
son los mastocitos que interactĂşan con macrĂłfagos y linfocitos T a travĂ©s de estĂmulos
6
multidireccionales (1). Un subconjunto de plaquetas que llevan los receptores FCÎłRI, FCÎłTII,
FCεRI y FCεRII también están involucrados en la cascada de activación. Los mastocitos entran
en la circulación desde la médula ósea como precursores de células mononucleares y circulan
como precursores de mastocitos que llevan en su superficie receptores KIT para el factor de
células madre (4). El factor de células madre es una de las principales citocinas que es esencial
para el crecimiento, la diferenciaciĂłn, el desarrollo, la proliferaciĂłn, la supervivencia, la
adhesiĂłn y la localizaciĂłn de los mastocitos. Los mastocitos van a todos los tejidos humanos,
incluso al tejido cerebral que no sufre reacciones alérgicas porque los anticuerpos IgE no
pueden atravesar la barrera hematoencefálica. En los tejidos, se diferencian y maduran (6).
Esto lleva varios dĂas, incluso semanas. Por el contrario, los basĂłfilos maduran en la mĂ©dula
ósea a partir de precursores de granulocitos y entran a la circulación como células maduras y
no van a los tejidos, yendo allĂ solo durante la etapa tardĂa de una reacciĂłn alĂ©rgica (4). Los
mastocitos preforman y almacenan aproximadamente 500 gránulos secretores y muchos otros
que se fabrican de novo y se liberan localmente y en la circulaciĂłn sistĂ©mica cuando antĂgenos
especĂficos reaccionan con anticuerpos IgE unidos a los mastocitos e inducen la desgranulaciĂłn
de los mastocitos (6,7). Esta desgranulaciĂłn se asemeja a una bolsa de palomitas de maĂz
"reventando" hasta que el contenido se desborda y ocurre solo en aproximadamente el 10%
de los individuos atĂłpicos.
Los mastocitos se han relacionado con muchos Ăłrganos y sistemas humanos, incluidos el
corazón y las arterias coronarias. El inicio de una reacción alérgica, de hipersensibilidad o
anafiláctica tiene lugar cuando los alérgenos cruzan sus correspondientes anticuerpos de
inmunoglobulina E (IgE) unidos al receptor, en la superficie de los mastocitos o basĂłfilos (8).
Estas cĂ©lulas se degranulan y liberan sus mediadores cuando el nĂşmero crĂtico de anticuerpos
IgE puenteados alcanza el orden de 2000 de un número máximo de unos 500 000 a 1 000 000
de anticuerpos IgE en la superficie celular (9). Se necesitan un total de aproximadamente 1000
puentes para inducir la desgranulaciĂłn de los mastocitos. Sin embargo, hallazgos recientes
indican que los mastocitos pueden activarse mediante desencadenantes no alérgicos, a
menudo sin desgranulaciĂłn, pero con liberaciĂłn selectiva de compuestos potentes y
vasoactivos.
Durante la alergia, la hipersensibilidad o la anafilaxia tiene lugar la desgranulaciĂłn de los
mastocitos y se liberan localmente y en la circulación sistémica una variedad de mediadores
inflamatorios almacenados y recién formados. Estos incluyen: aminas biogénicas como
histamina, quimiocinas, enzimas como las proteasas neutras quimasa, triptasa, catepsina-D,
péptidos, proteoglicanos, citocinas, factores de crecimiento y productos de ácido araquidónico
como leucotrienos, tromboxano, prostaciclina, PAF y factor de necrosis tumoral. -α (TNFα) (1-
5,8).
PresentaciĂłn clĂnica
Los principales sĂntomas y signos clĂnicos del sĂndrome de Kounis siempre se asocian con
reacciones alĂ©rgicas subclĂnicas, clĂnicas, agudas o crĂłnicas acompañadas de sintomatologĂa
cardĂaca. Una variedad de cambios electrocardiográficos que van desde la elevaciĂłn o
7
depresiĂłn del segmento ST hasta cualquier grado de bloqueo cardĂaco y arritmias cardĂacas
que se asemejan a la intoxicaciĂłn por digitálicos siempre se asocian con los sĂntomas y signos
cardĂacos (1). Un alto Ăndice de sospecha con respecto a este sĂndrome es de suma importancia.
Aunque no es una enfermedad rara, se diagnostica con poca frecuencia y se pasa por alto
fácilmente. Los casos de sĂndrome de Kounis, aunque se informan poco, se encuentran con más
frecuencia en la práctica clĂnica y se anticipa que muchos más factores causales estarán
implicados en el futuro (7).
Se han descrito tres variantes del sĂndrome de Kounis: La variante de tipo I (espasmo
coronario), que parece representar una manifestaciĂłn de disfunciĂłn endotelial o angina
microvascular, incluye pacientes con arterias coronarias normales o casi normales sin factores
predisponentes para enfermedad arterial coronaria en quienes la liberaciĂłn aguda de
mediadores inflamatorios puede inducir espasmo de la arteria coronaria sin aumento de las
enzimas cardĂacas y troponinas o espasmo de la arteria coronaria que progresa a un infarto
agudo de miocardio con aumento de las enzimas cardĂacas y troponinas (8).
La variante de tipo II que incluye pacientes con enfermedad ateromatosa preexistente culpable
pero inactiva en quienes la liberaciĂłn aguda de mediadores inflamatorios puede inducir
espasmo de la arteria coronaria con enzimas cardĂacas normales y troponinas o espasmo de la
arteria coronaria junto con erosiĂłn de la placa o ruptura que se manifiesta como miocardio
agudo. Infarto (5,7). La variante de tipo III que incluye pacientes con trombosis del stent de la
arteria coronaria en quienes las muestras de trombos aspiradas teñidas con hematoxilina-
eosina y Giemsa demuestran la presencia de eosinĂłfilos y mastocitos, respectivamente. Esta
variante también se diagnostica en pacientes con implantación de stent que fallecieron
repentinamente y el examen histolĂłgico de la Ăntima o media coronaria y/o adventicia
adyacente al stent está infiltrado por eosinófilos y/o mastocitos (8).
DiagnĂłstico
El diagnĂłstico del sĂndrome de Kounis se basa en sĂntomas y signos clĂnicos, asĂ como en
pruebas de laboratorio, electrocardiográficas, ecocardiográficas y angiográficas. Una variedad
de estos hallazgos puede acompañar a la sintomatologĂa alĂ©rgica que ayuda a establecer el
diagnĂłstico correcto (2). Recientemente, herramientas modernas como la resonancia
magnĂ©tica cardĂaca y la gammagrafĂa miocárdica han ayudado a confirmar el diagnĂłstico. Un
alto Ăndice de sospecha es de suma importancia (8,9). Por lo tanto, los pacientes con reacciones
alĂ©rgicas sistĂ©micas asociadas con hallazgos clĂnicos, electrocardiográficos y de laboratorio de
isquemia miocárdica aguda deben sospecharse de sĂndrome de Kounis.
La mediciĂłn de la triptasa sĂ©rica, la histamina, las enzimas cardĂacas y las troponinas cardĂacas
son estimaciones particularmente Ăştiles. La Ăşnica fuente de triptasa son los mastocitos, aunque
se encuentran cantidades insignificantes de triptasa en los basĂłfilos humanos (0,04 pg por
basĂłfilo) (8). La triptasa, al igual que otros mediadores inflamatorios, es de corta duraciĂłn y
tiene una vida media de aproximadamente 90 min. El mejor momento para la primera muestra
parece ser media hora despuĂ©s de los sĂntomas iniciales y 30 minutos despuĂ©s durante las
siguientes 2 h. Cabe señalar que pueden estar presentes niveles elevados de triptasa en la
8
circulaciĂłn durante varias horas (9). Las mediciones de triptasa aĂłrtica post mortem pueden
ser valiosas tan pronto como sea posible después de la muerte en los casos en que se sospecha
el sĂndrome de Kounis.
La liberación de histamina de los mastocitos es rápida y de corta duración, y circula solo unos
8 min después de un evento alérgico, por lo que se deben recolectar muestras de sangre
inmediatamente después del inicio del dolor torácico y antes de la administración de cualquier
analgĂ©sico, especialmente morfina (1,5). Enzimas cardĂacas como CK y en particular. Las
enzimas cardĂacas como la CK y en particular la CK-MB son valiosas para diagnosticar el daño
cardĂaco asociado con agresiones alĂ©rgicas o anafilácticas. Ya se ha sugerido la mediciĂłn
sistemática de troponinas cardĂacas en todos los pacientes ingresados en el servicio de
urgencias con reacciones alérgicas agudas para diagnosticar oportunamente y tratar
adecuadamente una posible lesiĂłn cardĂaca que se manifiesta como sĂndrome de Kounis o
como miocardiopatĂa de takotsubo (8). La ecocardiografĂa y la angiografĂa coronaria son
necesarias para diagnosticar anomalĂas de la pared cardĂaca.
Incluyendo la miocardiopatĂa de Takotsubo y delimitando la anatomĂa coronaria en casos de
sĂndrome de Kounis. Cabe señalar que estas dos entidades clĂnicas podrĂan coexistir. Las
tĂ©cnicas más nuevas, como la tomografĂa computarizada por emisiĂłn de fotĂłn Ăşnico (SPECT)
con talio-201 y el ácido 125I-15- (p-yodofenil) -3- (R, S) metilpentadecanoico (BMIPP) SPECT ya
se han utilizado, recientemente, en el tipo I variante del sĂndrome de Kounis y revelĂł isquemia
miocárdica severa, mientras que la angiografĂa coronaria mostrĂł arterias coronarias normales
(5,8). La resonancia magnĂ©tica cardĂaca dinámica (IRM) tambiĂ©n es una herramienta confiable
para evaluar la afectaciĂłn cardĂaca en el sĂndrome de Kounis. Las imágenes con contraste tardĂo
muestran un lavado normal en el área de la lesión subendocárdica en pacientes con variante
del sĂndrome de Kounis tipo I (9).
Tratamiento
Los sĂndromes coronarios agudos, secundarios a reacciones alĂ©rgicas, se asocian con una
importante morbilidad y mortalidad en individuos sensibilizados. La respuesta alérgica
sistémica causada por mediadores inflamatorios debe controlarse al principio del tratamiento
de estos pacientes (1,6). Sin embargo, el manejo terapĂ©utico del sĂndrome de Kounis es un
procedimiento desafiante porque necesita tratar simultáneamente los sĂntomas cardĂacos y
alĂ©rgicos. Los medicamentos administrados para tratar las manifestaciones cardĂacas pueden
empeorar la alergia y los medicamentos administrados para tratar los sĂntomas alĂ©rgicos
pueden agravar la funciĂłn cardĂaca. En pacientes con variante de tipo I, el tratamiento del
evento alĂ©rgico por sĂ solo puede eliminar los sĂntomas (8). El uso de corticosteroides
intravenosos como hidrocortisona en dosis de 1-2 mg/kg/dĂa y antihistamĂnicos H1 y H2 como
difenhidramina en dosis de 1-2 mg/kg y ranitidina en dosis de 1 mg/kg son adecuados (10).
La administraciĂłn de vasodilatadores como los bloqueadores de los canales de calcio y los
nitratos puede eliminar el vasoespasmo inducido por hipersensibilidad. Los bloqueadores de
los canales de calcio pueden inducir una erupción cutánea menor y el angioedema es
extremadamente infrecuente (8,9). Sin embargo, la nitroglicerina puede causar hipotensiĂłn y
9
taquicardia que pueden complicar aún más la reacción anafiláctica. Además, aunque es poco
común, pueden ocurrir reacciones alérgicas a la nitroglicerina como urticaria y dermatitis de
contacto, especialmente con el uso transdĂ©rmico de nitroglicerina. La mayorĂa de los pacientes
con estas reacciones han tolerado la nitroglicerina oral y sublingual (10). Por lo tanto, el uso de
nitroglicerina intravenosa o sublingual parece razonable y seguro en pacientes con sĂndrome
de Kounis si la presiĂłn arterial es satisfactoria. La administraciĂłn de antihistamĂnicos en bolo
puede precipitar hipotensiĂłn y comprometer el flujo coronario; por lo tanto, estos
medicamentos deben administrarse lentamente.
En pacientes con variante tipo II, el tratamiento debe iniciarse con un protocolo de evento
coronario agudo junto con corticoides y antihistamĂnicos. Se administran vasodilatadores como
nitratos y bloqueadores de calcio cuando son necesarios. El uso de bloqueadores beta puede
exagerar el espasmo coronario debido a la acción sin oposición de los receptores adrenérgicos
α (1). La epinefrina, que es el fármaco de elección y puede salvar vidas en la anafilaxia, pero en
el sĂndrome de Kounis puede agravar la isquemia y empeorar el vasoespasmo coronario. En
casos graves, es preferible administrar epinefrina sin sulfito por vĂa intramuscular porque tiene
un inicio de acciĂłn más rápido y niveles más sostenidos en comparaciĂłn con la vĂa subcutánea
(dosis intramusculares recomendadas de 0,2 a 0,5 mg [1: 1000]) (9,10).
Es preferible una soluciĂłn acuosa. En pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria
que reciben bloqueadores beta, la epinefrina puede ser ineficaz. También puede inducir más
vasoespasmo debido al efecto adrenérgico α sin oposición. En este caso, la infusión de glucagón
(1 a 5 mg por vĂa intravenosa durante 5 min, seguida de una infusiĂłn de 5 a 15 ÎĽg / min) se
puede utilizar en pacientes que ya están tomando betabloqueantes o los recibieron durante el
tratamiento del sĂndrome coronario agudo. La metoxamina, un potente agonista alfa, tambiĂ©n
se puede considerar en pacientes que no responden a la epinefrina (1).
Los opiáceos como la morfina, la codeĂna y la meperidina que se administran para aliviar el
dolor torácico agudo deben administrarse con extrema precauciĂłn en pacientes con sĂndrome
de Kounis, ya que pueden inducir la desgranulaciĂłn masiva de los mastocitos y agravar la
reacción alérgica (10). No se recomienda el acetaminofén (paracetamol), especialmente su
administraciĂłn intravenosa, porque puede causar hipotensiĂłn severa debido a la reducciĂłn del
gasto cardĂaco. El fentanilo y sus derivados muestran una ligera activaciĂłn de los mastocitos y
son preferibles.
DISCUSIĂ“N
El SK se asocia con la activaciĂłn de mastocitos y plaquetas en el contexto de agresiones
alĂ©rgicas o anafilácticas que terminan ocasionando un sĂndrome coronario agudo (SCA).
Aunque Ă©l puede ocurrir a cualquier edad, el grupo de edad afectado con mayor frecuencia es
el de 40 a 70 años (68%) (2,3,4). Los factores de riesgo incluyen antecedentes de alergia previa,
hipertensiĂłn, tabaquismo, diabetes e hiperlipidemia. Se han encontrado varias causas para
desencadenarlo y se están identificando más desencadenantes. Los desencadenantes más
comunes fueron los antibiĂłticos (27,4%) seguidos de las picaduras de insectos (23,4%) (10).
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La fisiopatologĂa implica espasmo de la arteria coronaria y/o erosiĂłn o rotura de la placa de
ateroma durante una reacción alérgica. Las principales células inflamatorias que participan en
su desarrollo son los mastocitos que interactĂşan con los macrĂłfagos y los linfocitos T. En los
tejidos cardĂacos, los mastocitos son abundantes y se localizan preferentemente en sitios de
placas coronarias (8,9,10). Las células del mástil activadas tienen el potencial de infiltrarse en
las áreas de erosión o rotura de la placa y actuar sobre el músculo liso de las arterias coronarias.
La desgranulaciĂłn de los mastocitos y la liberaciĂłn de mediadores inflamatorios se
desencadenan por la reacciĂłn del anticuerpo antĂgeno en la superficie de los mastocitos y los
basĂłfilos, o la activaciĂłn del sistema del complemento (C3a, C5a) (7). Esto explica nuestro
hallazgo de que el 80% de los casos ocurren dentro de la primera hora de exposiciĂłn al
disparador. Los mediadores inflamatorios incluyen histamina, proteasas neutras quimasa,
triptasa, heparina y catepsina-D, con una mayor producciĂłn de leucotrienos. La histamina
induce vasoconstricciĂłn coronaria, disminuye la presiĂłn arterial diastĂłlica, aumenta el
engrosamiento de la Ăntima y activa las plaquetas (10).
El efecto anticoagulante de la degradaciĂłn del fibrinĂłgeno inducida por la heparina y la triptasa
puede provocar la desestabilizaciĂłn y maduraciĂłn de los trombos. La quimasa, la catepsina-D
y los leucotrienos son potentes vasoconstrictores (10). Existe un nivel umbral de activaciĂłn de
mastocitos y liberaciĂłn de mediadores por encima del cual se produce el espasmo de la arteria
coronaria y la erosión o rotura de la placa. Este nivel umbral está estrechamente relacionado
con el sitio del cuerpo donde se produce la reacciĂłn del anticuerpo antĂgeno, el área de
exposición, la liberación del mediador y la gravedad de la reacción alérgica.
En la variante de tipo I (variante más común, 72,6%), la liberación de mediadores inflamatorios
induce espasmo de la arteria coronaria con o sin aumento de enzimas cardĂacas y troponinas.
En la variante tipo II (22,3%), la liberaciĂłn de mediadores inflamatorios induce espasmo de la
arteria coronaria junto con erosiĂłn o rotura de la placa que se manifiesta como infarto de
miocardio agudo. La variante de tipo III (5,1%) incluye pacientes con trombosis del stent de la
arteria coronaria como resultado de una reacción alérgica (8).
El diagnĂłstico se basa en sĂntomas y signos clĂnicos, asĂ como en pruebas de laboratorio,
electrocardiográficas, ecocardiográficas y angiografĂas. Siempre es imprescindible una revisiĂłn
cuidadosa de la historia clĂnica, incluidos los medicamentos y las alergias. Nuestra revisiĂłn
mostrĂł que el 25% de los pacientes tienen antecedentes conocidos de alergia, principalmente
al desencadenante (,9).
Los sĂntomas cardĂacos incluyen dolor en el pecho (presentaciĂłn más comĂşn, 86,6%),
palpitaciones y dificultad para respirar. A menudo ocurren manifestaciones alérgicas como
erupción cutánea, urticaria y sibilancias. El edema pulmonar agudo, en el contexto de un
sĂndrome coronario agudo, o una reacciĂłn anafiláctica grave pueden causar hipotensiĂłn grave
y shock (2). La histamina tiene una vida media corta, aproximadamente 8 min; como tal, los
niveles negativos no excluyen su diagnĂłstico. El uso de los niveles de IGE en el diagnĂłstico del
SK sigue sin estar claro y la ausencia de anticuerpos IGE no excluye el diagnĂłstico. La troponina
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I o T cardĂaca, asĂ como las enzimas cardĂacas (CK, CK-MB) son importantes para diagnosticar la
lesión del miocardio asociada con la agresión alérgica (2,10).
El ECG suele mostrar cambios en ST-T sugestivos de isquemia, siendo la presentación más
frecuente la elevaciĂłn del ST y el MI. El ecocardiograma tambiĂ©n puede mostrar anomalĂas
regionales del movimiento de la pared en la distribuciĂłn de la arteria afectada. La tomografĂa
computarizada por emisiĂłn de fotĂłn Ăşnico se utilizĂł recientemente en el diagnĂłstico de la
variante del KS de tipo I que muestra isquemia miocárdica grave, mientras que la angiografĂa
coronaria mostrĂł arterias coronarias normales (8). Sciatti E, estudiĂł a 26 pacientes con SK
variante de tipo I conocida o sospechada con resonancia magnĂ©tica cardĂaca. Las imágenes con
contraste tardĂo mostraron un lavado normal en el área de la lesiĂłn subendocárdica (7). El
cateterismo cardĂaco puede mostrar vasoespasmo coronario o estenosis. Esta revisiĂłn muestra
que la arteria coronaria derecha fue la arteria culpable en el 50% de los casos. Sin embargo, el
principal diagnĂłstico diferencial es el sĂndrome de Takotsubo, o miocardiopatĂa inducida por
estrĂ©s; estas dos entidades clĂnicas pueden coexistir.
Rajha E informó de un caso de una mujer de 65 años que desarrolló angina inducida por asma,
disfunciĂłn ventricular izquierda transitoria y arritmia potencialmente mortal. El asma, la angina
y la arritmia se resolvieron después de la terapia con epinefrina y esteroides (6). El movimiento
de la pared del ventrĂculo izquierdo mejorĂł progresivamente, como era de esperar en la
miocardiopatĂa de Takotsubo. La miocarditis por hipersensibilidad y la vasculopatĂa por
aloinjerto coronario son otras causas de enfermedades cardiovasculares inflamatorias.
El manejo terapĂ©utico es un desafĂo, ya que tiene como objetivo la revascularizaciĂłn del
corazĂłn y el tratamiento de la reacciĂłn alĂ©rgica concomitante. Las guĂas para el tratamiento
del SCA carecen de manejo del SK, y la mayor parte de la evidencia sobre la eficacia del
tratamiento se basa en informes de casos individuales o series de casos (6,9). En este contexto,
los pacientes que presentan un SCA deben tratarse en consecuencia de acuerdo con las
directrices sobre SCA.
Los pacientes con la variante de tipo I pueden beneficiarse del tratamiento de la reacciĂłn
alĂ©rgica que, por sĂ solo, puede resolver la manifestaciĂłn cardĂaca. Los corticosteroides, como
la hidrocortisona a dosis de 1 a 2 mg / kg/dĂa, suprimen la hiperreactividad arterial y alivian la
inflamación y previenen las reacciones anafilácticas bifásicas (10).
Tanto los antihistamĂnicos H1 como los H2, como difenhidramina (1-2 mg / kg), ranitidina (1
mg/kg) pueden usarse como terapia de apoyo para disminuir las manifestaciones alérgicas. Los
pacientes que presentan un choque distributivo secundario a una reacción anafiláctica grave
requieren una reanimaciĂłn con lĂquidos adecuada (5). La epinefrina debe utilizarse con
precaución en el SK, ya que puede empeorar la isquemia miocárdica, prolongar el intervalo QTC
e inducir vasoespasmo coronario y arritmias. La administraciĂłn de vasodilatadores, como los
bloqueadores de los canales de calcio y los nitratos, puede resolver el vasoespasmo inducido
por hipersensibilidad (10).
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En pacientes con variante tipo II, el tratamiento depende de la presentaciĂłn inicial, con terapia
convencional para SCA, junto con esteroides y antihistamĂnicos. El uso de betabloqueantes
puede exagerar el espasmo coronario debido a la acción sin oposición de los receptores α-
adrenérgicos.
En la variante de tipo III, el tratamiento también debe seguir las pautas de SCA más recientes.
SegĂşn la actualizaciĂłn centrada en el infarto de miocardio con elevaciĂłn del ST publicada
recientemente, la trombectomĂa selectiva por aspiraciĂłn se degradĂł a la clase IIb y la
trombectomĂa de rutina se degradĂł a la clase III (perjudicial) (4). En el SK variante de tipo III, la
aspiraciĂłn de trombos intrastent es de importancia Ăşnica ya que el examen histolĂłgico del
material aspirado y la tinción de eosinófilos (hematoxilina y eosina) y células de mástil (Giemsa)
pueden sugerir una reacción alérgica, con un posible cambio posterior del tratamiento (8).
Si la alergia al nitinol (aleaciĂłn de nĂquel-titanio) se confirma mediante una prueba de parche,
con un fracaso de la desensibilizaciĂłn, puede ser necesario retirar el stent. Generalmente, el
pronĂłstico del SK es bueno y se espera una recuperaciĂłn completa, en la mayorĂa de los
pacientes, con el tratamiento adecuado. Esto se debe principalmente a la prevalencia de que
el tipo I es el tipo más común de SK (8,10). En el tipo I, los vasodilatadores pueden revertir
fácilmente el vasoespasmo.
CONCLUSIONES
Es probable que el SĂndrome de Kounis sea una enfermedad infradiagnosticada. El
conocimiento de este sĂndrome permitirá un mejor reconocimiento y manejo adecuado de
estos pacientes. Se requieren más estudios para comprender mejor esta enfermedad. Es
imperativo abordar el SK como una entidad separada en las guĂas de ACS, ya que el tratamiento
convencional de los pacientes con SCA podrĂa no necesariamente aplicarse a todos los
pacientes con SK. En general, el pronĂłstico del SK es mejor que el del sĂndrome coronario agudo
"convencional". Esto puede explicarse por varios motivos, entre los que se incluyen el historial
conocido de alergia al desencadenante, la presencia de otras manifestaciones alérgicas y la
administraciĂłn precoz de la terapia mĂ©dica que es eficaz en la mayorĂa de los casos.
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