Epidemiología y fisiopatología del
síndrome nefrótico en la infancia
Epidemiology and pathophysiology of nephrotic
syndrome in childhood
Susana del Rocío Latorre Segovia
Hospital Pediátrico Alfonso Villagómez
Román, susilatorre07@yahoo.com,
https://orcid.org/0000-0003-4320-791X
Jessica Johana Álvarez Toapanta
Hospital Básico La Guadalupana,
md.jessicaalvarez@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-5692-2459
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Vol. 5 no. 1
Enero - junio 2022
Esta obra est bajo una Licencia Creative Commons
Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional.
RESUMEN
El síndrome nefrótico es una de
enfermedades renales que deterioran y
aumentan la permeabilidad de la barrera de
filtración glomerular, algunos autores
refieren no poder identificar, estratificar y
pronosticar el riesgo en los niños desde el
principio, se lo define con proteinuria
siendo esta un síntoma cardinal y una
hipoalbuminemia inferior a 30 g/l, siempre
es secundario a una afección glomerular.
Uno de los mecanismos fisiopatológicos del
edema es que el riñón intrínsecamente es
incapaz de excretar sal y no está
relacionado con factores. Aunque los
eventos iniciales que conducen al inicio de
la proteinuria aún no están bien definidos,
se ha vuelto cada vez más claro que muchas
enfermedades glomerulares pueden
clasificarse como podocitopatías, en las que
la lesión del podocito juega un papel
importante en el desarrollo y la progresión
de la enfermedad. En este sentido se
realizó un revisión documental o
bibliográfica en PubMed y Scielo, Scopus,
Google académico entre otras de los
últimos 5 años previos a esta publicación.
Se incluyeron estudios de revisión narrativa
y de campo sobre epidemiología y
fisiopatología del síndrome nefrótico en la
infancia y ofrecer a los médicos información
y orientación actualizada, sobre todo,
ayudará a centrarse en algunos factores de
riesgo y fisiopatológicos para la toma de
decisiones respecto seguimiento estrecho
el tratamiento del SN.
PALABRAS CLAVE: Síndrome nefrótico,
fisiopatología, factores de riesgos,
epidemiologia
ABSTRACT
Nephrotic syndrome is one of the kidney
diseases that deteriorate and increase the
permeability of the glomerular filtration
barrier, some authors report not being able
to identify, stratify and predict the risk in
children from the beginning, it is defined
with proteinuria, this being a cardinal
symptom and hypoalbuminemia below 30
g/l is always secondary to glomerular
disease. One of the pathophysiological
mechanisms of edema is that the kidney is
intrinsically unable to excrete salt and is not
related to factors. Although the initial
events leading to the onset of proteinuria
are not yet well defined, it has become
increasingly clear that many glomerular
diseases can be classified as
podocytopathies, in which podocyte injury
plays an important role in development and
progression. of the illness. In this sense, a
documentary or bibliographic review was
carried out in PubMed and Scielo, Scopus,
academic Google, among others, of the last
5 years prior to this publication. Narrative
and field review studies on the
epidemiology and pathophysiology of
nephrotic syndrome in childhood were
included and offer clinicians up-to-date
information and guidance, above all, it will
help to focus on some risk and
pathophysiological factors for decision-
making regarding close follow-up. the
treatment of NS.
KEYWORDS: Nephrotic syndrome,
pathophysiology, risk factors, epidemiology
INTRODUCCIÓN
El síndrome nefrótico (SN) es una de las
patologías nefrológicas más frecuentes en
pediatría, clínicamente se caracteriza por
edema generalizado, oliguria, proteinuria
masiva, hipoalbuminemia e
hipercolesterolemia. Durante la edad
pediátrica, las primeras causas de
enfermedad renal son las alteraciones
estructurales de los riñones y tracto
urinario, las cuales pueden progresar a
insuficiencia renal crónica (1).
El diagnóstico de (SN) en pediatría es
relativamente sencillo, sin embargo,
tratarlo es más complejo debido a sus
factores etiológicos y a mecanismos donde
la barrera de filtración glomerular es
alterada para producir proteinuria (2), (3)
por ejemplo la glomeruloesclerosis focal y
segmentaria suele ser resistente a los
corticosteroides y conlleva un riesgo
significativo de insuficiencia renal, lo que
requiere un trasplante renal (3), quiere
decir que el síndrome nefrótico se
desarrolla después de una lesión patológica
de los glomérulos (4).
Su incidencia varía entre 1 a 3 casos por
100,000 habitantes menores de 16 años. Se
presenta con mayor frecuencia entre los 2 y
8 años y en el sexo masculino, con una
prevalencia acumulativa de 15,7 por 100
000 niños. Un niño en seis mil desarrolla SN
(5) y es una de las enfermedades crónicas
más frecuentes en la niñez. La mayor parte
de los casos se inician entre los dos y diez
años de ellos estos corresponden a SN
primario o idiopático (SNI), y constituye la
alteración histológica subyacente más
frecuente la enfermedad por cambios
mínimos (ECM) o nefrosis lipoidea; más
raras son las formas secundarias a
enfermedades sistémicas como vasculitis,
lupus eritematoso sistémico, diabetes
melllitus, infecciones virales y otras (6).
La barrera de filtración glomerular está
formada por tres componentes: células
endoteliales fenestradas, membrana basal
glomerular y podocitos con sus procesos
podocitarios. Una alteración o agravio en
alguno de los componentes que forma
parte de la barrera de filtración glomerular
genera un aumento en la permeabilidad de
dicha barrera lo que genera pérdida de
proteinuria (7).
El síndrome nefrótico (SN) se caracteriza
clínicamente por la presencia de edemas,
oliguria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y
proteinuria en el rango nefrótico (>40
mg/m2sc/hora). La respuesta al
tratamiento con esteroides es satisfactoria
en un 80-95 % de los infantes. No obstante,
el 70 % pueden recaer con frecuencia en el
primer año, y otros cortico dependientes o
corticorresistentes, y requerir otro tipo de
medicamento inmunosupresor (6)
Las manifestaciones clínicas son derivadas
de esta situación de hipoalbuminemia, ya
sea como consecuencia directa de la
afectación de otros órganos y sistemas, así
como de los mecanismos de compensación
inducidos por ellos (8). Esta patología,
constituye una de las primeras formas de
alteraciones renales en niños y la
glomerulopatía más frecuente en pediatría,
considerándose una patología que es 15
veces más común en niños que en adultos,
presentándose principalmente entre los 2 y
6 años; la relación hombre/ mujer es de 2:1,
la cual se va igualando hacia la
adolescencia.
En este sentido se pretende identificar y
actualizar conceptos relacionados a los
factores fisiopatológicos y epidemiológicos
del síndrome nefrótico mediante una de
revisión de la literatura al ser una de las
patologías nefrológicas más frecuentes en
la infancia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica en
PubMed y Scielo, Scopus, Google
académico entre otras de los últimos 5 años
previos a esta publicación. Se incluyeron
estudios de revisión narrativa y de campo
sobre Epidemiología y fisiopatología del
síndrome nefrótico en la infancia,
redactados en idioma inglés o español. Se
excluyeron los artículos sobre cartas a los
editor y memorias de congresos. Se
proyectó un total de 50 artículos, de los
cuales se seleccionaron 32 investigaciones
completas.
RESULTADOS
Para definir el síndrome nefrótico el rango
de proteinuria es de (40 mg/m2/hora o
relación proteína/creatinina de orina 200
mg/ ml o 3+ proteína en tira reactiva de
orina), hipoalbuminemia (25 g/L) y edema
(9); la mayoría de los casos que se inician
entre los dos y diez años corresponden a SN
primario o idiopático (SNI), y constituye la
alteración histológica subyacente más
frecuente la enfermedad por cambios
mínimos (ECM) o nefrosis lipoidea; más
raras son las formas secundarias a
enfermedades sistémicas como vasculitis,
lupus eritematoso sistémico, diabetes
melllitus, infecciones virales y otras (6).
Su incidencia varía entre 1 a 2 casos por 100
000 habitantes menores de 16 años, siendo
mayor en poblaciones asiáticas y
afroamericanas. La mayoría de los casos
que debutan entre los dos y diez años
corresponden a SN primario o idiopático
(SNI); más raras son las formas secundarias
a enfermedades sistémicas como vasculitis,
Lupus Eritematoso Sistémico, infecciones
virales y otras (10).
La barrera de filtración glomerular está
compuesta por el endotelio fenestrado, la
membrana basal glomerular (MBG) y el
diafragma de filtración entre los pies de los
podocitos y las Siglas: AD: autosómico
dominante; AR: autosómico recesivo; ECM:
enfermedad de cambios mínimos; EMD:
esclerosis mesangial difusa; GEFS:
glomeruloesclerosis focal y segmentaria;
GMP: glomerulonefritis
membranoproliferativa; HTA: hipertensión
arterial; MS: mutación somática; PMD:
proliferación mesangial difusa; SN:
síndrome nefrótico; SNC: síndrome
nefrótico congénito; SNCR: síndrome
nefrótico corticoresistente (11).
El SN suele aparecer principalmente en
niños de 2 a 8 años con una máxima
incidencia de los 3 a los 5 años. El 80% son
menores de 6 años al momento de la
presentación, con una media de 2,5 años
para el (cambios mínimos) SNCM y de 6
años para la (focal y segmentario) GEFS (5),
Frecuencia anual: 4-7/100.000 niños <16
años. En niños entre 1 y 6 años, la causa
más frecuente de síndrome nefrótico es la
nefrosis lipoídea o síndrome nefrótico con
cambios mínimos (80-90%). en >10 años,
50% Enf. Cambios mínimos, 30% GEFS y
20% GNMP (12).
Fisiopatológicamente en el SN aumenta la
permeabilidad de esos filtros y se escapan
las proteínas de la sangre y aparece la
proteinuria (13), usualmente se debe a
daños en los racimos de los glomérulos (14),
la alteración de la barrera de filtración
glomerular se debe a perdida de la
electronegatividad de manera que se
eliminan las proteínas altamente selectiva,
o desestructuración de la membrana basal
glomerular que condicione agrandamiento
de los poros presentando proteinuria no
selectiva. Cuando la proteinuria y el
catabolismo renal de albumina superan la
tasa de síntesis hepática aparece la
hipoalbuminemia (15). El mecanismo del
daño de estas estructuras se desconoce en
las enfermedades glomerulares primarias y
secundarias, pero las evidencias indican
que los linfocitos T podrían regular en
forma positiva un factor de permeabilidad
circulante, o en forma negativa un inhibidor
del factor de permeabilidad, en respuesta a
inmunógenos y citocinas no identificados
(16), (17).
Otros factores posibles son los defectos
heredados en las proteínas integrales de las
hendiduras diafragmáticas de los
glomérulos, la activación del complemento
que conduce al daño de las células
epiteliales glomerulares y la pérdida de los
grupos con cargas negativas unidos a las
proteínas de la MBG y de las células
epiteliales glomerulares (17).
La barrera en función de la carga se debe a
las cargas negativas de los
glucosaminoglucanos polianiónicos ricos en
heparán sulfato de la membrana basal
glomerular, que restringirían el paso de
pequeñas proteínas polianiónicas
plasmáticas de tamaño entre 70-150 kd,
principalmente, la albúmina. Por esto, las
proteínas cargadas positivamente, a
igualdad de tamaños, presentan un mayor
aclaramiento renal respecto a las de carga
negativa (Soldano, Molina Rojas, & Lavenia,
2020), recordemos que la excreción
urinaria normal de proteínas es menor de
150 mg en 24 horas, aunque es aceptable
hasta 300 miligramos, y que corresponden
a 20 – 30 mg de albúmina, 10 a 20 mg de
proteínas de bajo peso molecular que se
filtran libremente por el glomérulo y 40 a 60
mg de proteínas de secreción tubular como
la proteína de Tamm-Horsfall e
inmunoglobulina A (19).
Está universalmente aceptado que la
proteinuria masiva es el factor primero en
la génesis del S. N., así como que su origen
está en una alteración en la permeabilidad
glomerular. Por regla general, y en ausencia
de insuficiencia renal, la eliminación
urinaria de proteínas supera los 3,5 gr/1,73
m2 /24 h. Aunque no se conocen con
exactitud los mecanismos por los cuales
dicha permeabilidad aumenta, se ha
demostrado que en enfermedades
glomerulares que cursan con proteinuria
existe una disminución del contenido de
ácido siálico de las células epiteliales,
aunque se desconoce si este hecho es el
causante primario de la fusión de los
podocitos o secundario a otros cambios en
dichos podocitos (20).
La causa primaria más común del síndrome
nefrótico en los niños es la enfermedad de
cambios mínimos, y la causa secundaria
más común del síndrome nefrótico en los
niños es la diabetes (21), La nefropatía de
cambios mínimos constituye el paradigma
de las enfermedades causadas por un
trastorno glomerular electroquímico, se
piensa en un factor circulante liberado por
linfocitos y monocitos (Soldano, Molina
Rojas, & Lavenia, 2020).
Las glomerulonefritis suelen producirse tras
una infección, como unas anginas o una
infección de la piel, otras veces, el
glomérulo se altera sin una causa conocida
o por enfermedades como ocurre en el
lupus eritematoso sistémico, la púrpura de
Schönlein-Henoch, o la nefropatía Ig A
(inmunoglobulina A) (22)
La alteración histológica más frecuente,
subyacente al SN es la enfermedad por
Cambios Mínimos (ECM) o Nefrosis
Lipoídea, apareciendo en segundo lugar la
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria
(GEFS). Es difícil distinguir entre ambas
entidades en el debut del SN, sin embargo,
la respuesta al tratamiento con esteroides
es distinta: 95% de los niños con ECM
obtienen remisión completa con
prednisona, mientras que sólo el 30- 40%
de los pacientes con GEFS lo logra. Mucho
menos frecuentes son la Glomerulonefritis
Membrano proliferativa (GNMP), la
Glomerulonefritis Mesangiocapilar (GNMC)
o la Nefropatía Membranosa (NM).
Hallazgos clínicos como hematuria,
hipertensión arterial (HTA), deterioro de la
función renal o hipocomplementemia
deben ampliar los posibles diagnòsticos
diferenciales (10).
En este orden la hiperlipidemia en el
síndrome nefrótico se debe al incremento
en la síntesis acompañada de disminución
en la eliminación de los lípidos de la sangre;
siendo la causa directa de esto la
proteinuria y no el aumento en la síntesis de
albúmina. El riesgo cardiovascular y la
progresión del daño glomerular se
perpetua ante la persistencia de
hiperlipidemia. La persistencia prolongada
de estos factores en pacientes con
síndrome nefrótico corticorresistente es
preocupante; motivo por el que, en el caso
de síndrome nefrótico, debe de ser tratado
(23). Las alteraciones de los lípidos y del
metabolismo de las lipoproteínas en el SN
resultan en una “nefrotoxicidad a los
lípidos” que incluye: Unos niveles altos de
colesterol y triglicéridos plasmáticos como
resultado de un aumento de las
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL),
de densidad intermedia (IDL) y de baja
densidad (LDL); Un aumento de los niveles
de la enzima proproteína convertasa
subtilisina/hexina tipo 9 (PCSK9) humana.
Esta proteína fomenta la degradación de los
receptores hepáticos de las LDL, como
resultado, existen menos receptores de las
LDL disponibles en la superficie de los
hepatocitos y aumenta el c-LDL en sangre
(24)
La pared capilar glomerular normal,
compuesta por las células endoteliales, la
membrana basal glomerular y las células
epiteliales viscerales, constituye una
barrera por tamaño y por carga eléctrica al
paso de proteínas de tamaño superior a 70
kd. En el síndrome nefrótico, la proteinuria
podría producirse, al menos teóricamente,
por un trastorno electroquímico (pérdida
de la electronegatividad de la barrera de
filtración), o bien por una alteración
estructural de la membrana de filtración
que condicione un aumento del tamaño de
los poros de esta. En tamaño de los poros
en la pared de las células epiteliales
viscerales, tiene un papel fundamental, ya
que evitarían el paso de macromoléculas de
tamaño superior a 150 kd. Diversas
moléculas de adhesión, como la nefrina, así
como integrinas y proteínas del
citoesqueleto, parecen ser constituyentes
fundamentales de estos poros.
Estos poros disminuirían con fármacos
antiproteinúricos como los inhibidores de la
enzima conversora de angiotensina (IECA).
La alteración estructural de las células
epiteliales glomerulares es característica de
todos los procesos que cursan con
síndrome nefrótico. La limitada capacidad
proliferativa de estas células tras una noxa
favorecería la proteinuria y la insudación de
proteínas plasmáticas que mediante
microscopia óptica se traduciría en
depósitos proteicos, alteraciones en la
membrana basal glomerular y anomalías
del mesangio glomerular (Soldano, Molina
Rojas, & Lavenia, 2020)
El tratamiento nutricional es parte
fundamental en el cuidado de los pacientes
pediátricos con enfermedades renales, ya
que el crecimiento se ve afectado si la
alimentación no es adecuada. Se
recomienda que los niños con síndrome
nefrótico consuman las cantidades
normales de proteína para su edad, así
como de otros nutrientes como los lípidos y
carbohidratos. El sodio y la vitamina D son
micronutrientes que se deben de vigilar en
la alimentación del síndrome nefrótico. Se
sugiere que se realicen más estudios sobre
el aporte adecuado de los diferentes
nutrientes en la dieta para estos niños. (25)
Cualquiera que sea su causa, el síndrome
nefrótico se puede complicar con
infecciones bacterianas, hipovolemia con
colapso e insuficiencia renal, trombosis
venosas o arteriales y malnutrición. El
síndrome nefrótico idiopático o nefrosis es
la causa de más del 90% de los síndromes
nefróticos entre los 3-10 años. La nefrosis
es corticosensible en un 85% de los casos.
El riesgo principal es el de las recaídas que
se pueden producir a medida que
disminuye la corticoterapia.
Discusión
Se define al SN clásicamente por la
presencia de proteinuria masiva (> 50
mg/kg/ día o > 40mg/m2/hora en orina
recolectada durante 24 hs o índice
proteinuria/creatininuria > 2 en muestra
aislada de orina) e hipoalbuminemia (< 2,5
mg/dl), acompañado de edemas y
dislipidemia, aunque ninguno de estos
elementos se incluye en la definición
actualmente. Su incidencia anual es de
1,52:100.000 niños / año en menores de 16
años (26),En contraste con el síndrome
nefrótico congénito se define como una
proteinuria masiva con hipoalbuminemia
severa que conduce a una situación clínica
de edemas, ascitis e hiperlipidemia. La
aparición de un síndrome nefrótico durante
el primer año de vida es un hecho
relativamente raro. El SN constituye un
grupo heterogéneo de afecciones con
distintas etiologías, histología, evolución y
pronóstico. Desde el punto de vista
etiológico se clasifica en tres grupos:
síndrome nefrótico primario, síndrome
nefrótico secundario y asociado a
síndromes malformativos (5).
Se estiman en 1-3 por 100.000 niños, y a
nivel mundial es de 2 a 7 por cada 100.000
niños; la prevalencia acumulada es de 16
por 100.000 menores. En el síndrome
nefrótico infantil, el 90 % de los casos son
idiopáticos (SNI) y el 10 % restante es
secundario, relacionado con infecciones,
enfermedades sistémicas, tumores
malignos y otras enfermedades
glomerulares (8),
En los niños, el síndrome nefrótico
corticorresistente (SNCR), se ha asociado a
la presencia de múltiples mutaciones en
genes. La podocina y su gen asociado, el
gen NPHS2, está descrita como la causa de
la gran mayoría de los síndromes nefróticos
corticorresistentes en pediatría (8), (27), EL
80 a 90% de los niños mayores de un año
con SN responden al tratamiento con
corticoides en cuatro semanas (SN
corticosensible). La mayoría de los niños
con SN corticosensible presentan un
episodio de recaída, y hasta el 50%
presenta un SN recaedor frecuente o
corticodependiente. Las recaídas ocurren
comúnmente durante periodos de
actividad inmune incrementada, tales como
infección del tracto respiratorio superior. El
10 a 20% no responde y son clasificados
como SN corticorresistente (28).
Además de oliguria, proteinuria masiva,
hipoalbuminemia e hipercolesterolemia
también se han descrito síntomas
cardinales como son la hiperlipidemia como
mecanismos compensatorios para la
producción de lipoproteínas y para
mantener la presión oncótica (29); la tríada
comprende edema, proteinuria masiva
(>40 mg/m2/h) e hipoproteinemia
(especialmente hipoalbuminemia <2.5
mg/dL); la hiperlipidemia, especialmente
como hipercolesterolemia no es obligatoria
en diagnóstico. Puede también presentarse
con HTA, hematuria (aunque más rara) y
uremia (12), (30).
Respecto a las mutaciones del gen NPHS1
son responsables de la mayoría de los casos
de SN congénito (niños menores de 3
meses), menos frecuentemente SN infantil
(niños de 4 a 12 meses) y SNCR en mayores
de 1 año. Las mutaciones del gen NPHS2,
constituyen la causa más frecuente de
SNCR precoz autosómico recesivo y son
responsables de más del 45 % de SNCR
familiar, donde también se han descrito
mutaciones en el gen del tumor de Wilms
(WT1) y de la laminina β2 (LAMB2). En
conjunto, estas mutaciones explican el 90%
del SN congénito y más del 50 % del SN
infantil. La mutación en el gen de la
fosfolipasa PLCeC (PLCE1) es responsable
de más del 25% de SN con esclerosis
mesangial difusa aislada (EMD) y algunos
casos de GESF. Las mutaciones en ACTN4,
TRPC6, CD2AP, se describen como causa de
GESF familiar autosómica dominante (31).
Respecto a las mutaciones se han sido
identificado en: NPHS1, NHPS2, WTI,
LAMB2, mediante Biopsia Renal la lesión
histológica más frecuente es la
Glomerulonefritis mesangial difusa
proliferativa con esclerosis, suele ser de mal
pronóstico y con tendencia a fallo de
tratamiento o corticoresistencia
terminando en falla renal y diálisis. (9)
Otro mecanismo sobre la catepsina B
sugiere que esta aumenta la actividad de
ENaC que conduce a la hipertensión en las
primeras etapas del síndrome nefrótico es
la caracterización del manejo del volumen
de Nphs2 reveló una retención temprana
de sodio independiente de las proteasas
plasmáticas filtradas de forma
anómala. Como mecanismo subyacente se
identificó el procesamiento de αENaC
inducido por la catepsina B que conduce a
un aumento de la actividad del canal e
hipertensión (32).
CONCLUSIONES
Se estiman una incidencia de 2 a 7 por cada
100.000 niños a nivel global, la tríada
comprende edema, proteinuria masiva e
hipoproteinemia, Puede también
presentarse con HTA, hematuria y uremia;
la terapia con corticoides direcciona la
clasificación, el 90% de los niños con SN
sensible a corticoides correspondía a
enfermedad por cambios mínimos, con
excelente pronóstico a largo plazo.
Constituye un grupo heterogéneo de
afecciones con diferentes etiologías,
histología, evolución y pronóstico,
observándose tres de ellos según la
etiología es el síndrome nefrótico primario,
síndrome nefrótico secundario y asociado a
síndromes malformativos. Respecto a las
mutaciones relacionadas a SN se han sido
identificado en: NPHS1, NHPS2, WTI,
LAMB2.
La catepsina B sugiere que aumenta la
actividad de ENaC que conduce a la
hipertensión en las primeras etapas del
síndrome nefrótico. Otras ya conocidas son
las glomerulonefritis producidas tras una
infección de vías respiratorias, piel que son
el resultado de una respuesta inflamatoria
tras la infección. Otras veces, el glomérulo
se altera sin una causa conocida o por
enfermedades como ocurre en el lupus
eritematoso sistémico, la púrpura de
Schönlein-Henoch, o la nefropatía Ig A
(inmunoglobulina A). El incremento en la
síntesis acompañada de disminución en la
eliminación de los lípidos de la sangre sigue
siendo la causa directa, diversas moléculas
de adhesión, como la nefrina, así como
integrinas y proteínas del citoesqueleto,
parecen ser constituyentes fundamentales
a la formación de poros. Básicamente se da
por dos mecanismos un trastorno
electroquímico (pérdida de la
electronegatividad de la barrera de
filtración), o bien por una alteración
estructural de la membrana de filtración
que condicione un aumento del tamaño de
los poros.
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