Avances en la evaluación y manejo
del nódulo tiroideo, una revisión de
la literatura
Advances in the evaluation and
management of the thyroid nodule,
a review of the literature
Joselyn Anabell Minda Reyes
Médico general, Centro Médico Medilink,
josyanabell@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-9476-3222
Leticia del Pilar Barberán Astudillo
Especialista en Cirugía General, Hospital
General del Norte de Guayaquil Los Ceibos,
leticia.barberanmd@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-8279-2237
Manuel Francisco Valarezo Lainez
Especialista en Cirugía General, Universidad
de Guayaquil,
dr_valarezo@yahoo.com,
https://orcid.org/0000-0001-8854-7139
Ernesto Guillermo Paredes Ferreira
Médico general, Hospital Básico Darío
Machuca Palacios de La Troncal,
ernestoparedesferreira@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-1466-8648
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Vol. 5 no. 1
Enero - junio 2022
Esta obra est bajo una Licencia Creative Commons
Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional.
RESUMEN
Actualmente los métodos diagnósticos
frente a Nódulos tiroideos han permitido
identificar tempranamente, se estiman
prevalencias entre 3% y 67 %, con mayores
frecuencias en mujeres y adultos mayores,
llegando a 50-70% en personas mayores de
60 años, sin embargo, estas prevalencias
varían y dependen de la técnica diagnóstica
utilizada desde la palpación a pruebas de
imágenes y biopsias. El objetivo de este
estudio es actualizar los referentes teóricos
sobre la evaluación y manejo del nódulo
tiroideo. Se realizó una revisión documental
de investigaciones recientes en bases de
datos de Elsevier, Pubmed y Scopus, Scielo
de artículos publicados entre el 2016 al
2020, de idioma inglés y español. Se
excluyeron ensayos clínicos, metaanálisis,
reportes de casos y estudios de análisis de
datos. Todo nódulo debe plantear el
diagnóstico diferencial entre un proceso
benigno o maligno, para definir una
conducta precoz que garantice seguridad y
tranquilidad para el paciente,
favorablemente el 95 % son de origen
benigno y 5 %, neoplasias, principalmente
cáncer papilar de tiroides; Las
características clínicas y ecográficas nos
permiten orientar acerca de la naturaleza
de la lesión, sin embargo, no son
concluyentes. La ausencia de factores de
riesgo o signos clínicos de malignidad, así
como la presencia de hallazgos normales en
los exámenes de laboratorio no excluyen la
presencia de malignidad.
PALABRAS CLAVE: nódulo tiroideo,
métodos diagnósticos, evaluación, manejo
terapéutico.
ABSTRACT
Currently, diagnostic methods against
thyroid nodules have allowed early
identification, prevalences are estimated
between 3% and 67%, with higher
frequencies in women and older adults,
reaching 50-70% in people over 60 years,
however, these prevalences they vary and
depend on the diagnostic technique used
from palpation to imaging tests and
biopsies. The objective of this study is to
update the theoretical references on the
evaluation and management of the thyroid
nodule. A documentary review of recent
research was carried out in Elsevier,
Pubmed and Scopus databases, Scielo of
articles published between 2016 and 2020,
in English and Spanish. Clinical trials, meta-
analyses, case reports, and data analysis
studies were excluded. Every nodule must
consider the differential diagnosis between
a benign or malignant process, to define an
early conduct that guarantees safety and
tranquility for the patient, favorably 95%
are of benign origin and 5%, neoplasms,
mainly papillary thyroid cancer; The clinical
and ultrasound characteristics allow us to
guide the nature of the lesion, however,
they are not conclusive. The absence of risk
factors or clinical signs of malignancy, as
well as the presence of normal findings in
laboratory tests do not exclude the
presence of malignancy.
KEYWORDS: thyroid nodule, diagnostic
methods, evaluation, therapeutic
management.
INTRODUCCIÓN
Los nódulos tiroideos son los tumores
endocrinológicos muy prevalentes,
afortunadamente el 95 % son de origen
benigno y 5 %, neoplasias, principalmente
cáncer papilar de tiroides; Las
características clínicas y ecográficas nos
permiten orientar acerca de la naturaleza
de la lesión, sin embargo, no son
concluyentes (1). Se clasifican conforme a la
escala TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting
and Data System) de acuerdo con sus
características ultrasonográficas; entre los
métodos diagnósticos la biopsia con
aspiración con aguja fina (BAAF) es el gold
estándar para identificar la naturaleza de
ellos, además de orientar el proceder
terapéutico más acertado. El resultado es
clasificado con el sistema Bethesda, siendo
estas seis categorías respecto al porcentaje
del riesgo de malignidad (2).
La prevalencia de los nódulos tiroideos
depende de la metodología empleada en su
cuantificación. Por palpación sería de un 3
% a 12 % con mayor frecuencia en mujeres
(3) e los niños es menor del 2 %, los adultos
lo presentan en un 30 % y las personas
mayores de 80 años en un 70 %, sobre todo
en zonas deficientes de yodo o que han
recibido radioterapia de cabeza y cuello y
aumenta con la edad (4).Todo nódulo debe
plantear el diagnóstico diferencial entre un
proceso benigno o maligno, para definir
una conducta precoz que garantice
seguridad y tranquilidad para el paciente
(5), con otras técnicas diagnósticas de
imágenes y la amplia disponibilidad de
estos han advertido mayor pesquisa de
nódulos, se considera que 19 a 67% de la
población presenta nódulos detectables
por ecografía, siendo más frecuente en los
adultos mayores, llegando a 50-70% en
personas mayores de 60 años (3)
En el protocolo de inicio frente a un nódulo
tiroideo es evaluar la TSH, si resulta baja o
suprimida se descarta un nódulo
hiperfuncionante antes de realizar una
aspiración, debido a que estos nódulos
autónomos (adenomas tóxicos) son
generalmente benignos, o en nódulos
menores a 1 cm salvo que el paciente posea
antecedentes de alto riesgo, no obstante,
sus características de hiperplasia pueden
errar el citodiagnóstico. Por otro lado, la
ecografía es el estudio imagenológico de
elección para detectar y caracterizar los
nódulos tiroideos, la combinación de las
características ecográficas y el tamaño del
nódulo puede orientar a los médicos sobre
las indicaciones para realizar la aspiración
con aguja fina (ACAF) y el diagnóstico
citológico (6).
Las características ecográficas de los
nódulos que sugieren malignidad son:
nódulo sólido hipoecogénico o
marcadamente hipoecogénico, más alto
que ancho, de bordes irregulares,
microlobulados o espiculados y con
microcalcificaciones. La heterogeneidad no
es un signo específico, lo mismo para la
naturaleza sólida. Los contornos mal
definidos tampoco y flujo Doppler
aumentado con índice de resistencia bajo.
La hipoecogenicidad en nódulos menores
de 10 mm tiene menor valor predictivo
positivo que en nódulos de más de 10 mm3.
Las calcificaciones a modo de cápsula
tienen alta especificidad cuando se
encuentran asociadas a un nódulo que
claramente las rebasa (7).
La ausencia de factores de riesgo o signos
clínicos de malignidad, así como la
presencia de hallazgos normales en los
exámenes de laboratorio no excluyen la
presencia de malignidad, por lo que los
estudios de imagen toman esencial
importancia en la evaluación inicial del
nódulo tiroideo, siendo la ecografía y la
cintigrafía los estudios de preferencia para
la evaluación de la anatomía y
funcionalidad, respectivamente (8).
La finalidad de esta revisión es orientar y
actualizar al personal de salud y médicos en
general a estratificar cuales son los
métodos diagnósticos y terapéuticos del
nódulo tiroideo, sobre todo, métodos para
diagnóstico certero y temprano de esta
enditad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica en
PubMed y Scielo, de los últimos 5 años
previos a esta publicación. Se incluyeron
estudios de revisión narrativa o sistemática
sobre los métodos diagnósticos y manejo
de nódulo tiroideo, redactados en idioma
inglés o español. Se excluyeron los artículos
sobre cartas a los editor y memorias de
congresos. Se proyectó un total de 50
artículos, de los cuales se seleccionaron 45
investigaciones completas. De estos, 10
artículos no eran elegibles, ya que no
contenían la evaluación diagnóstica, por lo
tanto, se excluyeron.
RESULTADOS
El primer paso para una correcta evaluación
clínica y diagnóstico es una historia clínica
completa que incluya la duración y patrón
de crecimiento del nódulo, antecedentes
personales patológicos especialmente
aquellos relacionados con diagnósticos
tiroideos anteriores, y antecedentes
heredofamiliares de cáncer de tiroides, de
enfermedad tiroidea benigna o de
síndromes predisponentes como MEN-2 (9)
Toda vez detectado un nódulo tiroideo por
palpación o por estudio de imágenes, es
importante detallar la historia clínica y el
examen físico minucioso enfocado en
cuello, con el fin de describir las
características del nódulo. Se debe
interrogar la posible relación con los
factores de riesgo de enfermedad tiroidea
maligna como el tiempo de aparición,
patrón de crecimiento, presencia de dolor,
disfonía, disfagia, disnea, adenopatías
cervicales, embarazos recientes,
antecedentes de radiación en cabeza y
cuello, así como antecedentes familiares de
cáncer de tiroides y neoplasia endocrina
múltiple tipo 2 (MEN2). Por otro lado, los
datos con posible benignidad del nódulo
son la no adherencia a planos profundos, la
movilidad, solitarios y no dolorosos,
ausencia de adenopatías ya que, un nódulo
de más de 1 cm de diámetro por lo general
es palpable, pero; esto dependerá mucho
de su localización, el tipo de cuello de
paciente, la experiencia (10).
En este sentido la evaluación del nódulo
tiroideo debemos plantear una estrategia
sistemática coste-efectiva, precisa para
diferenciar los nódulos malignos de los
benignos, considerando la iatrogenia
asociada a todo proceso diagnóstico
evitando cirugías innecesarias con riesgo de
complicaciones, sobre todo actualmente se
cuenta con pruebas complementarias para
la estimación de los nódulos tiroideos, una
selección adecuada de las mismas (11).
Entre las pruebas bioquímicas se solicitará
la tirotropina (TSH), T4 libre (T4L) y T3 libre
(T3L) dependen de la presentación clínica.
En caso de valores de TSH disminuidos se
deben medir T3L y T4L (8); si por el
contrario la TH se encuentra elevada se
solicita T4L y anticuerpos anti-
tiroperoxidasa (Anti-TPO). Sin embargo, en
algunos casos, las concentraciones altas o
bajas de T4 no significan necesariamente
que tiene problemas de tiroides. Por otro
lado, la anti-tiroglobulina (Anti-Tg) debe
restringirse a aquellos casos que se
sospeche tiroiditis linfocítica crónica con
anti-TPO normales (12), (13).
Asimismo, si la secreción de la hormona
tiroideoestimulante (TSH) está inhibida,
debe obtenerse un centellograma con yodo
radiactivo. Los nódulos con aumento de la
captación del radionúclido (cálidos) rara vez
son malignos. Si las pruebas de función
tiroidea no indican hipertiroidismo o
tiroiditis de Hashimoto, se realiza una
biopsia por aspiración con aguja fina bajo
guía ecográfica para distinguir los nódulos
benignos de los malignos. El uso temprano
de la biopsia por aspiración con aguja fina
representa un abordaje más económico
que el empleo sistemático de
centellograma con yodo radiactivo. (14)
La tiroglobulina (Tg) se usa para
seguimiento después del tratamiento,
debería haber niveles muy bajos de
tiroglobulina en la sangre ya que el objetivo
del tratamiento es eliminar todas las células
tiroideas. Si la Tg continúa elevándose
después de la cirugía y/o el yodo radiactivo,
puede ser un signo de más cáncer. Puede
realizarse una prueba de marcadores
tumorales para medir el nivel de Tg en el
cuerpo antes, durante y/o después del
tratamiento. También existe una prueba
para detectar anticuerpos contra la
tiroglobulina (TgAb), Si se encuentra TgAb,
se sabe que interfiere con los resultados de
la prueba del nivel de Tg (15), (12).
El ultrasonido de tiroides es una
herramienta fundamental en la evaluación
de nódulos de tiroides es muy precisa y
permite fácilmente determinar si un nódulo
es sólido o si está lleno de líquido, mide con
precisión el tamaño y características del
nódulo (6).Asimismo permite identificar
nódulos sospechosos, algunas
características son más frecuentes en
neoplasias que en nódulos y sirve para guiar
la aguja directamente al nódulo cuando se
sospecha necesidad de una biopsia (16). La
principal es la ecografía tiroidea de alta
definición. Es la primera exploración
complementaria que debemos realizar,
determina el siguiente escalón diagnóstico.
Si la lesión se presenta como inespecífica o
benigna, podremos estar tranquilos y
recomendar seguimiento en unos meses o
alta del proceso. Si la lesión tiene aspecto
claramente maligno, deberemos proseguir
con su estudio y recomendar cirugía (17),
de hecho, las pautas de la American Thyroid
Association (ATA) resaltan la importancia
de la ecografía en la detección de nódulos
tiroideos, así como se enfatiza desde la
Sociedad Europea de Oncología (ESMO) en
emplearla como método de diagnóstico de
primera línea. (18).
Para evaluar los nódulos tiroideos por
ecografía, utilizamos la clasificación
conocida como TIRADS. El TIRADS valora
características como la delimitación del
nódulo, la ecogenicidad (cóm se ve en la
ecografía comparado con el ta sa), la
presencia de microcalcificaciones, si hay
muchos vasos que nutren el nódulo, todos
los ítems se consigue una valoración global
del riesgo de malignidad (19)
Pese a los avances en las técnicas de
imagen, la gammagrafía planar de tiroides
sigue siendo una técnica útil en el
diagnóstico de la patología tiroidea (20),
permite evaluar los nódulos que producen
exceso de hormona tiroidea, llamados
nódulos hiperfuncionantes; en algunos
casos, los nódulos que ocupan menos del
isótopo, sin embargo, una gammagrafía
tiroidea no puede distinguir entre los
nódulos fríos y los que no lo son (20). Por
otro lado, una exploración por tomografía
por emisión de positrones (positron
emission tomography, PET) generalmente
se combina con una exploración por CT (ver
más arriba), lo cual se denomina
“exploracin por PET-CT. Debido a que las
neoplasias tienden a utilizar energía de
manera activa, este absorbe una cantidad
mayor de la sustancia radiactiva (15), en
concreto el SPECT-CT, constituye una
herramienta en el diagnóstico de
localización prequirúrgico del HPTp con
pruebas de imagen convencionales
negativas como complemento del rastreo
corporal con radioyodo, mejora el
diagnóstico y cambia el manejo
terapéutico. Así mismo, aumenta la
sensibilidad de la gammagrafía de
paratiroides, y mejora la localización de las
glándulas ectópicas, facilitando así la
planificación de la cirugía (21).
Respecto a la PAAF se acepta como gold
estándar para el diagnóstico definitivo de
los nódulos tiroideos benignos y malignos,
es un proceso invasivo y limitado por la
recolección de muestras y la experiencia del
operador. Actualmente, países como EE.
UU la primera opción clínica de detección
de nódulos tiroideos es la ecografía, debido
a su alta sensibilidad, no radiactividad,
facilidad de uso y rápido diagnóstico (18).
En la evaluación inicial de las lesiones
tiroideas, la PAAF puede realizarse por
palpación, o guiada por ultrasonido (22).
Si el diagnóstico no está claro después de la
biopsia por aspiración con aguja fina, es
posible que se necesite una biopsia más
compleja para obtener una mejor muestra,
pudiera incluir una biopsia por punción
usando una aguja más grande, una biopsia
“abierta” quirúrgica para extraer el ndulo,
o una lobectomía que también puede ser el
tratamiento principal de algunos cánceres
en etapas iniciales, aunque para muchos
cánceres el resto de la tiroides también
tendrá que extirparse. (23) La aspiración
con aguja fina (ACAF) es una técnica
ampliamente utilizada por su alta seguridad
y fácil uso. Sin embargo, al usarse en
conjunto con la evaluación rápida de la
muestra en el sitio de la toma (ROSE, del
inglés, Rapid On-Site Evaluation), permite
disminuir los tiempos en la evaluación y
diagnóstico ya que, garantiza una muestra
suficiente y adecuada además evalúa la
necesidad de estudios complementarios de
forma inmediata, brindando un diagnóstico
rápido y preciso, disminuyendo los costos
relacionados al evita repetir del
procedimiento y las complicaciones por
punciones múltiples (6) en este contexto el
sistema ACR TI-RADS recomienda la ACAF
para nódulos tiroideos con puntaje TR3
con tamaño mayor o igual a 2,5 cm, TR4
de tamaño mayor o igual a 1,5 cm, y TR5
con tamaño mayor o igual a 1 cm. No se
recomienda realizar ACAF diagnóstica para
los nódulos TR1 y TR2.
La resonancia magnética es útil en el
diagnóstico de metástasis a nódulos
linfáticos cervicales tiene un rol limitado en
la evaluación inicial del nódulo tiroideo, y la
tomografía axial computarizada no resulta
sensible para la predicción de lesiones
dentro del parénquima tiroideo, por lo que
se utiliza para la detección de metástasis
regionales y a distancia (24),
Manejo del nódulo Tiroideo
El tratamiento depende del tipo de nódulo.
Si la biopsia por aspiración con aguja fina
indica la presencia de células cancerosas, o
se sospecha que lo sean, se recomiendan
cirugía para extirpar la glándula tiroides;
también es recomendable si el nódulo
tiroideo es particularmente grande y causa
molestias al paciente. Si el nódulo tiroideo
es benigno, puede no ser necesario un
tratamiento, optando por una
monitorización cuidadosa. Las pruebas de
función tiroidea y las pruebas objetivas se
realizarán regularmente para garantizar
que el bulto continúe siendo benigno. Si
produce hormonas tiroideas, puede
tratarse con medicamentos, terapia con
yodo radiactivo o, en algunos casos, cirugía.
(25), también se puede utilizar terapia de
yodo radioactivo posterior a la cirugía para
destruir cualquier célula tiroidea restante
(26).
La terapia de reemplazo de la hormona
tiroidea es la levotiroxina (27)
La técnica HIFU (en inglés High Intensity
Focused Ultrasound) cuenta con un
dispositivo médico, denominado
ECHOPULSE, desarrollado a partir de una
tecnología única es una combinación de
ultrasonidos de alta intensidad o HIFU, y
ultrasonido en imágenes en tempo real
para su monitoreo durante el tratamiento.
El dispositivo robótico lanza de forma
programada ultrasonidos de alta intensidad
con la finalidad de provocar la necrosis
celular, destruyendo de manera inmediata
el nódulo. El tejido destruido se retrae y el
sano se mantiene intacto, así como su
funcionamiento. (28)
Otra opción para el tratamiento de ciertos
pequeños nódulos cancerosos es la
ablación con alcohol. Esta técnica consiste
en inyectar una pequeña cantidad de
alcohol en el nódulo tiroideo canceroso
para destruirlo. A menudo se requieren
múltiples sesiones de tratamiento (29).
A diferencia de la cirugía, la ablación por
ondas se ejecuta con anestesia local, por lo
que su realización lleva poco tiempo, no
necesita hospitalización, no deja cicatriz,
permite incorporarse a la actividad habitual
casi de inmediato, no produce
hipotiroidismo, posee menos riesgos de
alteración de la voz y reduce los problemas
con la absorción de calcio. Además, resulta
ideal para pacientes con riesgo quirúrgico o
que no deseen someterse a una
intervención quirúrgica y se puede realizar
durante el embarazo, la lactancia y en
pacientes que llevan implantado un
marcapasos. (30)
Betabloqueantes/betabloqueadores: Esta
es una clase de droga utilizada para tratar la
presión arterial alta. Los betabloqueantes
no tratan la tiroides directamente, pero
pueden ayudar a reducir una frecuencia
cardíaca rápida y prevenir las palpitaciones
del corazón. Generalmente, a los pacientes
se les administra bloqueadores beta junto
con un medicamento antitiroideo y yodo
radioactivo para que se sientan bien hasta
que la tiroides esté funcionando con más
normalidad. La mayoría de los pacientes
toleran bien los bloqueadores beta, pero
algunos podrían experimentar molestias
estomacales, diarrea, mareos, o dolores de
cabeza (31).
Discusión
Frente al hallazgo de un nódulo tiroideo
mayor de 1 cm. de diámetro mayor, debe
realizarse un examen de hormona
estimulante de tiroides (TSH); que, en caso
de estar por debajo del valor normal, debe
descartarse un nódulo hiperfuncionante
con una gammagrafía, en este caso no es
necesaria una biopsia puesto que con rara
frecuencia son malignos(32). Según las
características clínicas y ecográficas puede
ser necesario completar el estudio de los
nódulos con una PAAF. El análisis de la
muestra nos puede dar un diagnóstico
claro: benigno o maligno, pero en muchas
ocasiones el diagnóstico nos lo dan en una
escala de riesgo (la escala de BETHESDA) y
el endocrinólogo nos informará de cuál es
la actuación para seguir en cada caso
concreto (33), Si el resultado de la TSH es
normal o elevado, o si el nódulo es
isofuncional o hipofuncional en la
gammagrafía, debe continuarse el abordaje
diagnóstico respectivo para descartar
malignidad.
Respecto a los nódulos indeterminados: el
tratamiento depende del tipo de nódulo y
del riesgo de cáncer, que se puede
determinar mediante las pruebas
moleculares. Se puede repetir la biopsia por
punción-aspiración con aguja fina o realizar
el tratamiento quirúrgico eliminando el
nódulo. Se realizará el estudio de la biopsia
para verificar si hay cáncer y el resto de la
tiroides se puede eliminar quirúrgicamente.
Si no hay cáncer, no se precisará una cirugía
posterior (34)
Aquellos nódulos no sospechosos a la
ecografía, o bien aquellos en que la biopsia
por punción resulta benigna generalmente
no requieren tratamiento específico. La
mayoría de los nódulos tiroideos requieren
seguimiento mediante ecografía para
evaluar crecimiento y eventual aparición de
nuevos nódulos. Cuando el estudio del
nódulo tiroideo demuestra que éste es un
cáncer de tiroides, se deberá realizar una
cirugía. Ocasionalmente, nódulos de gran
tamaño que compriman estructuras del
cuello pueden requerir cirugía, aunque
sean benignos (35).
Por otro lado, un estudio de dos años en un
Hospital de Especialidades en México se
diagnosticó a través de BAAF nódulos
tiroideos, resultó que la elastografía en
tiempo real como por ondas de corte
(SWE, shearwave elastography) han
demostrado ser predictivas de malignidad
en nódulos tiroideos, es una herramienta
útil en la clasificación de los nódulos
tiroideos, disponible en sistemas de
ultrasonido avanzado (2).
CONCLUSIONES
Para evaluar el nódulo tiroideo la historia
clínica de riesgo y TSH permite iniciar el
protocolo diagnóstico y terapéutico, las
pruebas bioquímicas se solicitará la
tirotropina (TSH), T4 libre (T4L) y T3 libre
(T3L) dependen de la presentación clínica.
Actualmente la combinación de las
características ecográficas de los nódulos
tiroideos permite detectar y caracterizar el
tamaño del nódulo los que orienta sobre las
indicaciones para realizar la aspiración con
aguja fina (ACAF) y el diagnóstico citológico.
PAAF se acepta como gold estándar para el
diagnóstico definitivo de los nódulos
tiroideos benignos y malignos, es un
proceso invasivo y limitado por la
recolección de muestras y la experiencia del
operador. En países desarrollados la
primera opción clínica de detección de
nódulos tiroideos es la ecografía, debido a
su alta sensibilidad, no radiactividad,
facilidad de uso y rápido diagnóstico. En la
evaluación inicial de las lesiones tiroideas,
la PAAF puede realizarse por palpación, o
guiada por ultrasonido, requieren
seguimiento mediante ecografía para
evaluar crecimiento y eventual aparición de
nuevos nódulos. Si la lesión se presenta
como inespecífica o benigna, podremos
estar tranquilos y recomendar seguimiento
en unos meses o alta del proceso, de lo
contrario deberemos proseguir con su
estudio y recomendar cirugía, el
tratamiento de ciertos pequeños nódulos
cancerosos es la ablación con alcohol.
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