Aplicación de normas de
seguridad e higiene: Error
humano en profesionales de
enfermería de una institución
hospitalaria pública
Application of safety and hygiene standards:
Human error in nursing professionals of a public
hospital institution
María Robles Urgilez
Especialista en Cirugía General, Universidad
de Guayaquil, maria.roblesu@ug.edu.ec,
https://orcid.org/0000-0001-5457-71021
María Montiel
Médico general, Universidad del Zulia-
Facultad de Medicina,
mariamontiel89@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-4047-54012
Glenda Figueroa Moran
Msc, Universidad de Guayaquil,
glenda.figueroam@ug.edu.ec,
https://orcid.org/ 0000-0003-2598-1426
Alex Díaz Barzola
Msc, Universidad de Guayaquil,
alex.diazb@ug.edu.ec,
https://orcid.org/0000-0001-8279-2918
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Vol. 5 no. 1
Enero - junio 2022
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RESUMEN
El ser humano, en su experiencia en el
tiempo y su entorno cotidiano debe
enfrentar distintas situaciones, y ha
aprendido a conocer cuáles son aquellos
hechos que pueden ocasionarle daño. Con
el objeto de analizar los aspectos asociados
al error humano en profesional de
enfermería, identificar las causas de los
fallos humanos y establecer el grado de
aplicación de normas de seguridad e
higiene en el profesional de enfermería de
una institución pública hospitalaria, a fin de
indagar las representaciones mentales del
personal que labora en estas instituciones
en torno de los riesgos y los desvíos de las
normas de seguridad e higiene, ya que
resulta ser una fuente de información
privilegiada puesto que son ellos los que se
ven confrontados diariamente a las
exigencias del trabajo hospitalario donde
muchas veces, ponen en juego su propia
integridad física y emocional. Se realizó un
estudio descriptivo de corte transversal
cuyo censo poblacional fue conformado por
todo el personal profesional de enfermería
que labora en un hospital público en
Machala del área de UCI, el instrumento de
recolección de datos fue una encuesta de
tipo estructurada diseñada por
Carrasquero. El análisis estadístico de los
datos se realizó mediante la aplicación de
estadísticos descriptivos. Existe una baja
dispersión opinática en referencia a valorar
si los errores en la institución no tienen
ninguna consecuencia ni pérdida de tiempo
económica, el 78,85% ponderó en la
categoría de frecuentemente, seguido del
21,15% que valoró en siempre. De igual
modo al analizar el comportamiento del rol
de la motivación en los factores humanos y
en el rendimiento en el trabajo, el 100% de
los enfermeros encuestados valora que la
motivación frecuentemente juega un papel
importante en el rendimiento de sus
funciones laborales ejecutadas en la unidad
de cuidados intensivos y emergencia de la
citada institución hospitalaria; cometer un
error o fallo sea un atributo de las
condiciones del entorno y no del
enfermero, el 90,38% afirmaron que
siempre es así, mientras que un 9,62 %
opina que algunas veces puede ser esta la
causa “exgena” del fallo; el 69,23% en la
categoría de algunas veces se aplica alguna
técnica de fiabilidad, mientras que un
21,15% expresa siempre aplicar alguna
técnica, y un 9,62% el restante; Se
evidenció que existe un desconocimiento
de las técnicas de seguridad para la gestión
del error humano, lo que puede influir en
que no sean empleadas como practicas
constantes.
PALABRAS CLAVE: error humano,
normas de seguridad, higiene,
enfermería, desvíos.
ABSTRACT
The human being, in his experience in time
and his daily environment, must face
different situations, and has learned to
know what are those facts that can cause
him harm. In order to analyze the aspects
associated with human error in nursing
professionals, identify the causes of human
errors and establish the degree of
application of safety and hygiene standards
in the nursing professional of a public
hospital institution, in order to investigate
the mental representations of the
personnel who work in these institutions
around the risks and deviations from safety
and hygiene standards, since it turns out to
be a source of privileged information since
they are the ones who are confronted daily
with the demands of work hospital where
many times, they put their own physical
and emotional integrity at stake. A
descriptive cross-sectional study was
carried out whose population census was
made up of all the professional nursing staff
who work in a public hospital in Machala in
the ICU area, the data collection instrument
was a structured survey designed by
Carrasquero. Statistical analysis of the data
was performed by applying descriptive
statistics. There is a low opinion dispersion
in reference to assessing whether errors in
the institution do not have any
consequence or loss of economic time,
78.85% weighed in the category frequently,
followed by 21.15% who valued always. In
the same way, when analyzing the behavior
of the role of motivation in human factors
and in work performance, 100% of the
nurses surveyed value that motivation
frequently plays an important role in the
performance of their work functions
performed in the intensive care and
emergency unit of the aforementioned
hospital institution; committing an error or
failure is an attribute of the environmental
conditions and not of the nurse, 90.38%
stated that this is always the case, while
9.62% believe that this may sometimes be
the "exogenous" cause of the failure ;
69.23% in the category of sometimes some
reliability technique is applied, while
21.15% express always apply some
technique, and 9.62% the rest; It was
evidenced that there is a lack of knowledge
of security techniques for the management
of human error, which can influence that
they are not used as constant practices.
KEYWORDS: human error, safety
standards, hygiene, nursing,
deviations
INTRODUCCIÓN
Hablar de bioseguridad es mencionar al
conjunto de medidas preventivas
destinadas a mantener el control de
factores de riesgos laborales de agentes
biológicos, físicos o químicos; propone
lograr acciones y actitudes que disminuyan
el riesgo del personal de salud en adquirir
infecciones y/o propagar las mismas en su
entorno (1), las cuales son normadas e
implementadas bajo las acciones en
seguridad y salud en el trabajo, se respalda
en el Art. 326, numeral 5 de la Constitución
del Ecuador, en Normas Comunitarias
Andinas, Convenios Internacionales de la
OIT, Código del Trabajo, Reglamento de
Seguridad y Salud de los Trabajadores y
Mejoramiento del Medio Ambiente de
Trabajo, Acuerdos Ministeriales (2)en este
contexto la seguridad tiene como objetivo
aplicar las normas de seguridad e higiene
que establece un código para elaborar
señales y avisos de seguridad e higiene,
como características y especificaciones que
señales deben cumplir, los cuales se aplican
a todos los centros de trabajo, y se
establecen reglamentos generales (3).
Según el OIT cada año se producen 2,78
millones de muertes relacionadas con el
trabajo, de las cuales 2,4 millones están
relacionadas con enfermedades
profesionales. Además del inmenso
sufrimiento que esto causa a los
trabajadores y sus familias, los costes
económicos que ello conlleva son enormes
para las empresas, los países y el mundo en
general. Las pérdidas relacionadas con las
indemnizaciones, las jornadas laborales
perdidas, las interrupciones de la
producción, la formación y la readaptación
profesional, y los costes de la atención
sanitaria representan alrededor del 3,94
por ciento del PIB mundial (4)
La protección de los trabajadores contra
siniestros laborales y la mejora de
condiciones de trabajo no avanzado con
una respuesta apropiada por parte del
patrono o empleador que no ha
demostrado conocimiento, experiencia ni
buenas prácticas en el ámbito de la
seguridad y salud ocupacional; misma que
reincidirá en un ambiente de trabajo seguro
y saludable (5). La higiene personal y
comunitaria es fundamental para conservar
la salud de los integrantes de una
comunidad, ello involucra a todos los
hogares de una comunidad (6).
En este sentido se ven involucradas varias
disciplinas como la ingeniería, la
ergonomía, la sociología del trabajo, la
economía, la psicología y la salud
ocupacional, las que, si bien funcionan en
diferentes niveles de análisis coadyuvan a
una mejor comprensión de los accidentes
de trabajo o trastornos de la salud, en
consecuencia, una mejor prevención de
estos. Sin embargo, el campo de estudio de
las relaciones entre trabajo humano y
seguridad muchas veces es abordado, por
menoscabo, por las ciencias médicas o las
ciencias de la ingeniería, y estas complejas
relaciones terminan frecuentemente
siendo sometidas a paradigmas de modelos
biológicos o psicológicos empobrecidos.
Estas resistencias no sólo se registran entre
las disciplinas sino que, también, tienen
lugar en el interior de las mismas, en este
contexto, las diferentes formas de trabajo
del personal profesional de enfermería de
un hospital público en Machala son
observadas desde un punto de vista de
largas jornadas de trabajo ejecutadas por
turnos que en su rol de especialista en salud
tiene contacto directo continuo con el
paciente realizando actividades diarias de
atención asistencial que incluye: valoración
física del paciente, toma de venas, arterias,
colocación de medidas invasivas entre
otros. Dichas actividades son realizadas
varias veces durante un turno de trabajo
aumentado así la posibilidad de tener
contacto con fluidos biológicos y sobre todo
de sufrir accidentes o enfermedades
ocupacionales cuando se desvían las
normas de seguridad e higiene.
En este orden para la evaluación de un
sistema es importante tener en cuenta la
persona que no sólo juega un papel
negativo como fuente de error, y elemento
de sobrefiabilidad, ya que es capaz de
anticipar, prevenir, confirmar, recuperar las
desviaciones no previstas del sistema,
incidentes relacionados con fallos técnicos,
errores propios y ajenos.
De conformidad a lo dispuesto en el Art. 14
del Reglamento de Higiene y Seguridad de
los Trabajadores y Mejoramiento del Medio
Ambiente de Trabajo en vigencia, la
Empresa, o la institución conformará el
Comité Central de Higiene y Seguridad en el
Trabajo bajo lineamientos (7); Todo
accidente de trabajo debe ser investigado
inmediatamente por el Comité de
Seguridad e Higiene Industrial a fin de
descubrir sus probables causas, arbitrando
al propio tiempo las medidas técnicas más
aconsejadas con miras a evitar su repetición
en el futuro, para el efecto el Comité
contará con la denuncia del trabajador y
con la colaboración del personal que estime
conveniente (8), (Instituto Tecnológico
Superior Jubones, 2019).
Varela, (2002), planteo que en el ambiente
laboral en un hospital público se generan
diversos factores de riesgos los cuales
pueden ser condicionantes de enfermedad
o accidente profesional. Es evidente, que la
ontogenia del sistema va a estar
determinada por el dominio de
interacciones como factor humano, técnico
u organizacional (10)
Otro factor es analizar la tarea que sirve
para evidenciar las subtareas, actividades u
operaciones elementales claves, en las que
un error puede contribuir a un suceso no
deseado, identificando los factores que
influyen en la ejecución de cada operación
o subtarea de una institución prestadora de
salud (11).
Por ello, la palabra error humano, se insinúa
al comportamiento del trabajador que
excede el límite de tolerancia definido para
la seguridad e higiene de un sistema en la
que el factor funcional de los riesgos y el
desvió de la norma de seguridad e higiene
en el trabajo de un hospital público de
Machala, pueden ser determinantes en las
causas originales de los accidentes e
incidentes.
Las fallas, que comete el profesional de
enfermería en el desenvolvimiento de
situaciones comunes en los procesos de
atención al paciente son diversos y
dependen en gran medida del
entrenamiento para realizar una tarea en
específico y la experiencia que el operador
tenga ante una situación de criticidad,
peligro y riesgo en la cual deba tomar
decisiones.
Por consiguiente, para Guevara (2001); el
desvió de la norma de seguridad e higiene
presupone el conocimiento de las
circunstancias de riesgo en la ejecución de
la tarea del ejercicio profesional de salud.
Normalizado así, el análisis del factor
humano, caracterizado por la probabilidad
y los análisis cuantitativos, se plantea otro
marco conceptual basado en la teoría de las
Ciencia y Tecnologías de la Cognición (CTC),
que suministrara otra posibilidad de
estudio y análisis sobre esta temática (12)
En este orden, las actividades laborales en
las citadas instituciones realizadas durante
un turno exponen al personal de una
sobrecarga de microorganismos cuya
patogenicidad puede variar dependiendo
del estado de salud agudo o crónico del
paciente más cuando son desviadas las
normas de seguridad e higiene y tal
condición puede ocasionar efecto
deletéreo en la salud del personal
profesional de enfermería.
En base a lo anterior, poder describir,
entonces, en forma adecuada, el sentido
que tienen los desvíos de las normas de
seguridad e higiene para los profesionales
de enfermería, y su representación de los
riesgos asociados al trabajo, se hace
necesario sobrepasar las reducciones
anteriormente mencionadas, debido a los
escasos reportes de enfermedad o
accidente ocupacional en esta población.
Se plantea ejecutar esta investigación que
permitirá el establecimiento de
lineamientos teóricos sobre las variables
objeto de estudio de esta población.
Así mismo, por la posibilidad
principalmente en ambientes dinámicos,
como en un hospital público de Machala,
Ecuador, de anticipar los eventos y por
tanto, de cambiar su estrategia inicial para
evitar resultados adversos y la potestad de
corregir sus propios errores. En este
sentido, un análisis de la actividad del
profesional de enfermería de la referida
institución, en un sistema revela las
características de esta actividad y permite
la búsqueda de soluciones que disminuyan
las fuentes de riesgos sin afectar las
actividades de sobrefiabilidad.
Todos los trabajadores tienen la obligación
de participar activamente en la prevención
de riesgos ocupacionales y de asistir a
cursos, seminarios o cualquier otro medio
educativo programado por la Dirección a
través del Comité de Seguridad, en
coordinación con la Oficina de Personal y
los Servicios Médicos. Tales medios
educativos, de responsabilidad patronal,
tendrán por objeto impartir normas acerca
de procesos seguros de trabajo, uso de
equipos y dispositivos de protección
personal, y en general de todo aspecto
vinculado con higiene y seguridad
laborales. Los funcionarios del sector
patronal quedan especialmente obligados a
participar activamente en todos los
programas y actividades en Seguridad e
Higiene Industrial (8), (13).
Por lo que, se sustenta la importancia de la
realización de esta investigación ya que
como se señaló en un inicio, el profesional
de enfermería de un hospital público de
Machala Ecuador, se encuentra en un
ambiente de riegos laborales por las
características propias de su ejercicio
ocupacional en el cual, tienen contacto
directo y continuo con el paciente
críticamente enfermo, lo que podría
condicionar a efectos nocivos en la salud
del referido personal cuando son desviadas
las normas de seguridad e higiene en el
trabajo y no se realiza vigilancia
epidemiológica en la organización.
En este orden, a fin de conocer no
solamente las razones por las que el
personal se accidenta, sino también
aquellas por las que no se accidentan se
plantea analizar los aspectos asociados al
error humano en profesional de enfermería
de una institución hospitalaria publica en el
área de UCI, identificar las causas de los
fallos humanos en relación al factor
funcional de los riesgos y el desvió de las
normas de seguridad e higiene en el trabajo
en profesional de enfermería de un hospital
público en Machala, establecer el grado de
aplicación de normas de seguridad e
higiene en el profesional de enfermería de
una institución, a fin de indagar las
representaciones mentales del personal
que labora en estas instituciones en torno
de los riesgos y los desvíos de las normas de
seguridad e higiene, ya que resulta ser una
fuente de información privilegiada puesto
que son ellos los que se ven confrontados
diariamente a las exigencias del trabajo
hospitalario donde muchas veces, ponen en
juego su propia integridad física y
emocional, en pos del cumplimiento de los
objetivos productivos de trabajo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizo un estudio descriptivo de corte
transversal cuyo censo poblacional fue
conformado por todo el personal
profesional de enfermería que labora en el
Hospital público de Machala en el área de
la unidad del cuidado intensivos, además se
empleó una búsqueda bibliográfica en
PubMed y Scielo, de los últimos 5 años
previos a esta publicación, asimismo el
instrumento de recolección de datos fue
adaptada al contexto hospitalario, validada
por un grupo de expertos en el área de
salud ocupacional y ambiental se aplicó a
52 enfermeras de forma anónima y
consentimiento informado; el instrumento
utilizado para la medición del factor
funcional de los riesgos(representación
mental de los riesgos laborales) y desvíos de
las normas de seguridad e higiene fue,
diseñado por Carrasquero (2008) (14), es
una encuesta estructurada, compuesta por
dieciséis secciones, de respuesta cerrada en
algunos casos y abierta para otros con el
objeto de sustentar las afirmaciones, la cual
para efectos de cuantificación y valoración
han sido numeradas en escala decreciente
en algunos casos, así como para otros
efectos fue utilizada una escala Likert que
describe el rango de 1 a 6 con valoraciones
cualitativas desde lo desconoce, siempre,
frecuentemente, algunas veces, rara vez,
nunca. Para otros efectos de ponderación
valorativa de las propuestas las respuestas
pueden ser valoradas en escalas de 0 a 10,
por el entrevistado. El análisis estadístico
de los datos se realizó mediante la
aplicación de estadísticos descriptivos. Se
incluyeron estudios de revisión narrativa o
sistemática sobre los desvíos de normas de
seguridad e higienes escritos en idioma
inglés o español. Se excluyeron los artículos
sobre cartas a los editor y memorias de
congresos. Se proyectó un total de 40
artículos, de los cuales se seleccionaron 34
investigaciones completas.
RESULTADOS
Para el análisis y discusión de los resultados
se utilizó la estadística descriptiva, se
procedió a medir porcentaje, promedio y
desviación estándar, así como la aplicación
de métodos estadísticos de comparación de
las variables con sus indicadores los
resultados fueron presentados a través de
tablas lo cual facilita tanto la interpretación
como la discusión de cada uno de los
resultados por indicador al objeto de
contraponer los hallazgos encontrados con
las teorías estudiadas. Debido a ello a
continuación se analizan los objetivos que
sustentaron esta investigación, los cuales se
discutieron con las evidencias publicadas
por autores relacionados con el tema.
El total de la muestra estudiada estuvo
conformada por, N= 52 enfermeras, la edad
promedio y desviación estándar del
personal fue de 35,58 ± 2,67 años, la
antigüedad laboral de 14,54 ± 2,70 años.
Los resultados del formato de evaluación
sobre aspectos funcionales de los riesgos en
profesionales de enfermería de una
institución hospitalaria publica, Ecuador, se
presentan a continuación de acuerdo con
cada uno de los objetivos específicos
planteados en esta investigación.
Tabla I: Aspectos relacionados al error
humano en profesionales de enfermería
según costo y motivación
ERROR
HUMANO
Siempre
Frecuenteme
nte
N
%
N
%
Los errores en
la institución
no tienen
ninguna
consecuencia
ni pérdida de
tiempo ni
económicos(c
osto)
1
1
21,1
5
41
78,85
La motivación
juega un papel
importante en
los factores
humanos y el
rendimiento
en el servicio
0
0
52
100,00
Fuente: Robles et al 2019
La Tabla I se muestra el aspecto asociado al
error humanos en profesionales de
enfermería según costo y motivación de
una institución hospitalaria publica:
Observándose de acuerdo con los
resultados obtenidos y expresados, existe
una baja dispersión opinática en referencia
a valorar si los errores en la institución no
tienen ninguna consecuencia ni pérdida de
tiempo ni pérdida económica, el 78,85%
pondero en la categoría de
frecuentemente, seguido del 21,15% que
valoro en siempre. De igual modo al
analizar el comportamiento del rol de la
motivación en los factores humanos y en el
rendimiento en el trabajo, el 100% de los
enfermeros encuestados valora que la
motivación frecuentemente juega un papel
importante en el rendimiento de sus
funciones laborales ejecutadas en la unidad
de cuidados intensivos y emergencia de la
citada institución hospitalaria.
En referencia a esta dimensión aspectos
asociados al error humano, la pesquisa
permite profundizar en que las causas del
error humano desde la perspectiva
neuropsicología en los enfermeros, son
determinadas por el requerimiento de
grandes cantidades de memoria. Condición
está sustentada
en que la ocurrencia de eventos adversos
en la unidad de cuidados intensivos y
emergencia es una situación donde las
condiciones propias de los seres humanos,
bien sea del que brinda cuidado como del
que lo recibe, de las instituciones, de los
ambientes de trabajo y de las políticas
confluyen para generar el error, todo lo que
se ve potencializado frente a un ambiente
como lo es el de cuidado intensivo y
emergencia en el que dada la condición de
salud de los pacientes que se maneja, la
tecnología, los dispositivos, los
medicamentos que se utiliza y el nivel de
complejidad bajo el que se desarrollan
todas las actividades que requieren grande
cantidades componente de memoria que
confluyen para hacer ambientes y
condiciones propicias para que se den
eventos adversos.
Tabla II: Causas De Fallas Humanas En
Profesionales De Enfermería De Una
Institución Hospitalaria Publica, Ecuador
Fuente: Robles et al 2019
En la Tabla II se muestran las causas de los
errores o fallos en los procesos desde la
perspectiva “exgena” en la organizacin,
se indago entre los enfermeros sobre los
rasgos comunes de probabilidad de
cometer un error o fallo sea un atributo de
las condiciones del entorno y no del
enfermero, el 90,38% afirmaron que
siempre es así, mientras que un 9,62 %
opina que algunas veces puede ser esta la
causa “exgena” del fallo.
Los resultados de la estadística de
descriptiva refieren, que existe una mínima
dispersión opinática en los enfermeros
entrevistados, siendo la tendencia
promedio en general es a opinar que
siempre son las condiciones y no el hombre
la variable incidente en la probabilidad del
fallo o error en el sistema sociotécnico,
como se puede evidenciar en los datos
mostrados en la tabla en relación a fatiga
física y mental, fallos por cuestiones
técnicas, fallos en función del tiempo, un
fallo es un atributo de las condiciones y no
del hombre con una ponderación de
90,38% en la categoría de siempre,
seguidos de el requerimiento de atender a
una alarma al ser muy practicada se realiza
automáticaté con 78,85% y los errores de
mantenimiento no son únicamente
causados por algo que la gente de
mantenimiento ha hecho sino por algo que
la gente de mantenimiento no hizo con un
69,23% para la misma categoría de siempre
tal como se evidencia en la tabla.
Tabla III: Conocimiento y aplicación de
técnicas de higiene y seguridad en
profesionales de enfermería de una
institución hospitalaria publica, ecuador
Siemp
re
Frecuente
mente
Algun
as
veces
N
%
N
%
N
%
1
1
21,
15
5
9,62
3
6
69.
23
1
1
21,
15
5
9,62
3
6
69.
23
Fuente: Robles et al 2019
En la Tabla III se muestran los elementos
que permitan valorar sobre la aplicación de
alguna técnica de fiabilidad para gestionar
el error humano, la tendencia de
respuestas de la mayoría de los enfermeros
encuestados fue de un 69,23% en la
categoría de algunas veces se aplica alguna
técnica de fiabilidad, mientras que un
21,15% expresa siempre aplicar alguna
técnica, y un 9,62% la pondera con
frecuentemente como se muestra en la
tabla.
Al realizar el análisis de la estadística
descriptiva se evidencia una alta dispersión
con respecto a este indicador con un
promedio y desviación estándar de 5,56 ±
2,20, observándose en estos resultados que
existe una inconsistencia en la respuesta
dada por los encuestados, como se puede
muestra en los datos expresados en la
tabla, asimismo en base a estos hallazgos se
evidencio que se tiene poca claridad sobre
el tipo de técnica empleada. De igual modo
al analizar la aplicación de alguna
metodología se observa en relación con las
respuestas de los enfermeros que solo el
21,15% refirieron en la categoría de
siempre seguido de un 9,62% de
frecuentemente, se aplica alguna
metodología referida a la fiabilidad de los
sistemas sociotécnicos. Sin embargo, al
observar los datos expresados en la tabla se
evidencio que el 69,23 % de los
encuestados dejo este ítem sin respuesta.
Discusión
Sobre los errores humanos se han descrito
resultados similares a lo reportado por
Somocurcio Bertocchi et al 2017; Padilla M
et al 2016, Colas S et al 2014; Arias Y et al
2013 y Armendola et al (2006), cuando
reportan en ingenieros y técnicos de
mantenimiento encuestados resultados
coincidentes en referencia a que los errores
humanos más frecuentes están causados
por considerar que muchas de las tareas a
realizar requieren con mucha frecuencia de
grandes componentes de la memoria. De
igual modo, los resultados indican que no
tienen clara estimación de los costos que
puede tener una pérdida para la
organización desde el punto de vista
económico y de pérdida de tiempo. En este
sentido, la población objeto de estudio
conoce en el papel importante que juega en
los factores humanos y el rendimiento del
servicio en cuanto a la motivación (15), (16),
(17)
Así mismo estos resultados coinciden con lo
reportados por Rodríguez H et al 2012 y
Armendola et al 2006, estos consideran que
con frecuencia la relación de la fatiga
mental y física se asocia al factor humano
como causa del error tal como se muestra
en la tabla (18), (11).
los datos disponibles respecto a las causas
de fallas humanas en estos enfermeros
coinciden con lo reportado por autores
como Somocurcio Bertocchi et al 2017;
Padilla M et al 2016, Colas S et al 2014; Arias
Y et al 2013 y Armendola et al (2006), En
referencia a los resultados de las causa de
las fallas humanas en los enfermeros, está
relacionada con la fatiga mental y física,
tomando en consideración que el paciente
en estado crítico, dada su condición es muy
lábil, propenso a sufrir de manera rápida,
espontanea cambios que empeoran su
situación actual dicho evento representa
una sobrecarga mental-física en el
enfermero por tener que vigilar de manera
mucho más constante y precisa las
condicione vitales, bioquímicas así como
físicas del paciente, reacomodar, reparar o
iniciar nuevo tratamiento y/o nuevo
esquema terapéutico para solucionar lo
hecho. Estos resultados igualmente son
coincidentes con los reportados por
Rodríguez O et al 2012 y Armendola et al
2006, consideran que con frecuencia la
relación de la fatiga mental y física se asocia
al factor humano como causa del error
humano (15), (16), (17), (19)
En este orden en referencia al aspecto
técnico existe una inconsistencia en la
respuesta dada por los encuestados ya que
estos, refieren una cierta seguridad y
confianza con los equipos mecánicos y
automatizados de apoyo. Resultados estos
que discrepan de los reportados por
Armendola et al (2006), quien refiere que
las causas de fallos por lo general se asocian
a factores de tipo técnico.
Por otra parte, en referencia a la rapidez
con que se ejecuta la atención al paciente
en estado crítico, no parece ser una
condición que afecta la probabilidad de
fallo, contrario a las condiciones del
entorno las cuales si son vistas como
causantes intervinientes de carácter
exógeno de falla humana. En referencia a la
capacidad de respuesta, para los
enfermeros encuestados es claro que el
exceso de confianza en la ejecución de las
operaciones puede ser una causa de fallo
humano, estos últimos resultados que
coinciden con los referidos por Rodrigues H
et al 2012 y Armendola y col 2006 (20)
Por otro lado, se Infiriere que no existe
consistencia en la respuesta dada por los
enfermeros encuestados, como se puede
verificar en los datos arrojados por las
estadísticas descriptivas cuya desviación
estándar es de 2,20 observándose una alta
dispersión en relación con este ítem.
Observándose que la población encuestada
concuerda en que existe un
desconocimiento de las técnicas de
seguridad para la gestión del error humano,
lo que puede influir en que no sean
empleadas como practicas constantes.
Estos resultados se extienden al
desconocimiento parcial de la metodología
RAM (Confiabilidad, Disponibilidad y
Mantenimiento). Datos que coinciden con
Rodríguez et al 2012, Carrasquero 2008;
Poy 2006 y Armendola et al 2006, donde
ponen de manifiesto en sus investigaciones
altos niveles de desconocimiento de
técnicas de confiabilidad, disponibilidad y
mantenimiento (21)
Existen factores condicionantes para
perder el equilibrio del medio ambiente
dentro de un marco de calidad de la
atención, de los servicios de salud, se debe
considerar su importancia es por ello la
relevancia de la investigación para
identificar los factores que intervienen en el
desconocimiento, de la Aplicación de la
Norma de Seguridad e Higiene la NOM-005-
SSA3-20102,3, en el desempeño laboral del
personal de enfermería en el área de UCI ya
que no se conoce la situación que guardan
respecto de la normatividad vigente (3)
Por ende, utilizar los implementos de
protección personal entregados por la
Institución, la higiene de manos será
permanente, con especial atención se
mantendrá las condiciones de bioseguridad
dentro de todas las secciones del hospital,
separación de desechos, manejo de objetos
cortopunzantes (22) así mismo acatar las
indicaciones sobre cambio temporal o
definitivo en las tareas o actividades que
pueden agravar las lesiones o
enfermedades adquiridas dentro de la
propia institución (23), interrumpir su
actividad cuando, por motivos razonables,
consideren que existe un peligro inminente
que ponga en riesgo su seguridad o la de
otros trabajadores. La implementación de
los procedimientos en bioseguridad, deben
aplicarse durante la manipulación de
material contaminado que contiene
agentes altamente infecciosos, como
muestras de diagnóstico, pacientes e
indumentaria del personal de salud (24).
CONCLUSIONES
Los aspectos asociados al error humano, se
destaca desde la perspectiva
neuropsicológica que la cantidad y calidad
de información es un aspecto altamente
relevante para evitar el error humano en la
atención del paciente en estado pronóstico
reservado. En este mismo contexto, se
evidenció que el requerimiento de grandes
cantidades de memoria para el
cumplimiento de la tarea es otro elemento
asociado al error.
Se evidenció que las fallas humanas están
relacionadas con la fatiga mental y física,
teniendo en cuenta que el estado crítico del
paciente es muy lábil, propenso a sufrir de
manera espontánea rápida cambios
agravantes de su situación donde al actuar
el enfermero está incrementando su
sobrecarga mental-física. Confirmándose
que las causas de los fallos están asociadas
a la contingencia que se presente con el
paciente y no al enfermero. Por otra parte,
se le adiciona a la causalidad de las fallas los
excesos de confianza con subestimación del
riesgo producto de la ejecución cotidiana
de sus funciones laborales.
Se evidenció que existe un
desconocimiento de las técnicas de
seguridad para la gestión del error humano,
lo que puede influir en que no sean
empleadas como practicas constantes.
Estos resultados se extienden al
desconocimiento parcial de la metodología
de seguridad técnica y humana.
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