Anestesia sin intubación en cirugía
torácica video asistida: reporte de
casos
Anesthesia without intubation in video-assisted
thoracic surgery: case reports
Lucia Briceño Tacuri
Posgradista de Anestesiología, Hospital
Luis Vernaza, lfbriceno21@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-3027-2862
Manuel Reyes Marin
Especialista en Anestesiología, Hospital
Luis Vernaza, reyesmarin@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0003-0998-7545
Christian Calderón Jaime
Especialista en Anestesiología, Hospital
Luis Vernaza,
dr.christiancalderonj@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-8651-9708
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-
journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Julio - Diciembre vol. 5. Num. 2 – 2022
Esta obra está bajo una Licencia Creative
Commons
Atribución-NoComercial-CompartirIgual
4.0 Internacional.
RECIBIDO: 2 DE ENERO 2022
ACEPTADO: 20 DE MAYO 2022
PUBLICADO: 31 DE JULIO 2022
RESUMEN
La cirugía torácica video asistida no
intubada (AVATS) hoy en día se posiciona
como la primera opción para casi todos los
procedimientos quirúrgicos torácicos, ya
que permite combinar una estrategia
quirúrgica mínimamente invasiva con un
manejo anestésico avanzado, el cual
incluye una ventilación espontánea
acompañada de diferentes técnicas
anestésicas (anestesia local, regional y
sedación profunda), para reducir el dolor y
las complicaciones postoperatorias
provocadas tanto por las técnicas
quirúrgicas como por abordajes
anestésicos más invasivos sin
comprometer la eficiencia y el resultado
del procedimiento.
PALABRAS CLAVE: cirugía torácica asistida
por video (VATS), cirugía torácica asistida
por video no intubada (AVATS).
ABSTRACT
Awake video-assisted thoracic surgery
(AVATS) today is positioned as the first
option for almost all thoracic surgical
procedures, since it allows combining a
minimally invasive surgical strategy with
advanced anesthetic management, which
includes spontaneous ventilation
accompanied by different anesthetic
techniques (local and regional anesthesia
and deep sedation), to reduce pain and
postoperative complications caused by
both surgical techniques and more invasive
anesthetic approaches; without
compromising the efficiency and the result
of the procedure.
KEYWORDS: video-assisted thoracic
surgery (VATS), awake video-assisted
thoracic surgery (AVATS)
2
INTRODUCCIÓN
Los avances a nivel global en las cirugías mínimamente invasivas, como en la cirugía torácica
video asistida (VATS), han causado que esta sea cada vez más utilizada hoy en día, pudiéndose
convertir, en el gold estándar quirúrgico en casi todas las resecciones pulmonares, y en otros
procedimientos quirúrgicos torácicos, debido a su menor daño y dolor postoperatorio. Así
como se progresa en la técnica quirúrgica también se lo hace en la técnica anestésica, con el
objetivo de disminuir los riesgos y complicaciones para el paciente. (5,14)
La anestesia general (AG) con intubación endotraqueal y ventilación uni pulmonar (VU) se ha
considerado obligatoria durante la VATS, sin embargo, las complicaciones y efectos adversos
pueden presentarse. Para reducir dichas complicaciones la anestesia sin intubación
endotraqueal (AVATS) se ha introducido para la realización de varios procedimientos torácicos,
brindando así una nueva alternativa a la VATS convencional intubada con AG. (11,15,19)
La técnica AVATS se basa en la creación de un neumotórax (Ntx) inducido quirúrgicamente que
produce un colapso instantáneo del pulmón, asegurando así el espacio necesario para el
trabajo del cirujano. La diferencia entre este colapso y el obtenido por VU es que en la AVATS
el colapso no es absoluto ya que persiste un flujo aéreo mínimo produciendo una menor
incidencia de atelectasias, así como sus consecuencias y complicaciones en el posoperatorio.
(13,26)
El propósito de este estudio es revisar la experiencia en el Hospital Luis Vernaza en
procedimientos quirúrgicos torácicos mayores realizados bajo anestesia sin intubación con
sedación profunda, anestesia local y bloqueo regional.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se evaluó retrospectivamente la eficacia de la VATS no intubada bajo sedación profunda,
anestesia local y bloqueo regional, realizada en pacientes entre el 2017 al 2021.
La selección de los casos para cirugía se realizó por el grupo de cirugía torácica en conjunto con
el equipo de anestesia y se incluyeron a todos los pacientes que fueron sometidos a VATS no
intubada.
Fueron 12 pacientes sometidos a VATS sin intubación, ASA III (clasificación del riesgo anestésico
de la Sociedad Americana de Anestesiología) entre los 18 y 92 años, con diagnóstico de
derrame pleural (4), fibrosis pulmonar (3), tuberculosis pulmonar (1), cáncer pulmonar (2),
tumor de mediastino (1) y alveolitis alérgica (1).
Técnica anestésica
Tras una pre oxigenación de 5 a 10 min con mascarilla facial (6 lpm de O2) a todos los pacientes
se les administró midazolam 1 mg y fentanilo 50 mcg por vía endovenosa (ev), luego los
pacientes fueron posicionados en decúbito lateral, y la sedación se realizó con propofol al 1%
y remifentanilo, utilizando el método de infusión controlada por objetivos titulada, para
mantener un qCon 50-60, utilizando el monitor de profundidad anestésica CONOX®, frecuencia
respiratoria entre 12 y 20 respiraciones/min (para lograr un campo quirúrgico adecuado) y
presión arterial media (TAM) entre 60 a 90 mmHg. Una vez alcanzada la profundidad anestésica
deseada se inició el procedimiento quirúrgico con el bloqueo intercostal, para ello se preparó
3
una solución de 20ml compuesta por bupivacaína al 0,5%(10ml) y lidocaína al 2%(10ml) y se
realizó los puertos de acceso endoscópico.
A un paciente se le colocó catéter epidural entre T7-T8 y se administró 20 ml de bupivacaína al
0,5% en decúbito supino, obteniendo un bloqueo sensorial entre los dermatomas T2 y T10,
conservando la respiración diafragmática. El nivel de anestesia fue monitoreado por
discriminación frío-calor.
El monitoreo básico en todos los pacientes incluyó presión arterial, oximetría de pulso,
electrocardiografía y monitoreo de la profundidad anestésica. En el periodo transquirúrgico,
todos los pacientes recibieron oxígeno por mascarilla facial para mantener la SpO2 >92%.
Durante el cierre de la herida y la colocación del tubo torácico se detuvo la perfusión de
sedación. Una vez que el paciente estuvo completamente despierto, se le pidió que respirara
profundamente y tosiera para expandir el pulmón colapsado.
Dos pacientes requirieron conversión a anestesia con intubación, por presentar movimientos
diafragmáticos y mediastínicos intensos, tos persistente e hipoxia con SpO2 <80% dificultando
el procedimiento quirúrgico. Se realizó la inducción con propofol, fentanilo y rocuronio, y se
mantuvo con sevoflurano inhalado y remifentanil. La intubación se realizó bajo visión directa
con tubo mono traqueal en decúbito lateral.
RESULTADOS
Se realizaron un total de 12 VATS no intubadas. La edad media fue de 66 años (18-92 años). Con
mayor frecuencia se realizó AVATS para biopsia pulmonar y drenaje pleural en 8 pacientes
(66,6%), pleurodesis en 2 pacientes (16,6%), pleurectomia y biopsia del mediastino 1 paciente
(8,3%) en cada procedimiento. (Tabla 1)
Tabla 1. Tipo de procedimiento realizado con AVATS
PROCEDIMIENTO
NÚMERO (%)
Biopsia pulmonar y drenaje pleural
8 (66,6%)
Pleurodesis
2 (16,6%)
Pleurectomia
1 (8,3%)
Biopsia del mediastino
1(8,3%)
TOTAL
12 (100%)
El promedio del tiempo operatorio fue de 118,3min (30 - 180 min). De los 12 pacientes, 11
(91,6%) recibieron sedación profunda y bloqueo intercostal y 1 paciente (8,3%) recibió
anestesia epidural torácica más sedación profunda. (Tabla 2)
Tabla 2. Procedimiento anestésico
PROCEDIMIENTO
NÚMERO (%)
Sedación profunda y bloqueo intercostal
11 (91,6%)
TEA y sedación profunda
1 (8,3%)
*TEA: anestesia epidural torácica
4
Se presentaron complicaciones anestésicas en 2 casos, por lo que se convirtió a anestesia
general con intubación. Uno de ellos con cáncer pulmonar, cuyo plan quirúrgico fue AVATS con
biopsia pulmonar y drenaje pleural, tiempo de cirugía 140 minutos, y el segundo caso fue un
paciente con tuberculosis pulmonar, con plan quirúrgico de AVATS con resección pleural, el
tiempo de duración 135 minutos, las complicaciones que se observaron fueron movimientos
mediastínicos y diafragmáticos intensos, tos persistente en los dos pacientes representando el
16.6% de todos los casos e hipoxia <80% solamente en 1 (8.3%). (Tablas 3 y 4). No hubo
mortalidad relacionada con la anestesia.
Tabla 3. Complicaciones anestésicas durante la VATS
N°
DIAGNÓSTICO
CIRUGÍA
1
Cáncer
pulmonar
Biopsia
Pulmonar
Drenaje
Pleural
2
Tuberculosis
Pulmonar
Resección
pleural
Tabla 4. Porcentaje de complicaciones anestésicas durante la VATS
COMPLICACIONES
NÚMERO
(%)
Movimientos diafragmáticos y
mediastínicos intensos
2(16,6%)
Tos
2(16,6%)
Hipoxia < 80%
1(8,3%)
DISCUSIÓN
Actualmente, la VATS no intubada es la técnica quirúrgica toracoscópica mínimamente invasiva
más avanzada y es factible realizarla con pacientes despiertos o sedados usando técnicas
anestésicas sin intubación. Estas poseen indicaciones y contraindicaciones como se detallan en
la tabla 5. (2,13,22,30)
Estudios actuales respaldan la viabilidad y seguridad de la VATS no intubada para pacientes con
riesgo intermedio ASA III y para el tratamiento de enfermedades pleurales, mediastínicas y
pulmonares, como: el derrame pleural pericárdico, empiema torácico, enfisema ampolloso,
cirugía de reducción de volumen pulmonar sin resección, neumotórax espontáneo, biopsia de
enfermedad pulmonar intersticial, resección de nódulos pulmonares, segmentectomía y
lobectomía por cáncer de pulmón, biopsia mediastínica y escisión tumoral. (8,9,10,22)
5
Tabla 5. Indicaciones y contraindicaciones de la VATS no intubada
INDICACIONES
Pacientes con riesgos significativos para una anestesia general intubada (ej. Enfermedades
neuromusculares degenerativas)
Resecciones pulmonares mayores:
o Lobectomía
o Resecciones en cuñas
o Efusiones pleurales
o Simpatectomía
o Timectomía
CONTRAINDICACIONES
Pacientes hemodinámicamente inestables.
Vía aérea difícil
Obesidad (índice de masa corporal >30).
Adherencias pleurales densas y extensas previstas (cirugía torácica homolateral previa,
infección pulmonar, etc.)
Equipo quirúrgico y anestésico sin experiencia y poco cooperativo.
Lesiones pulmonares grandes y centrales (>6 cm) para resecciones pulmonares.
Deformidad de la columna torácica y coagulopatía cuando se considera el cateterismo epidural
torácico.
Fuente: Aymerich H, Bonome C, González-Rivas D. Non intubated video-assisted thoracoscopic
lung resections (NI-VATS) in COVID times. Saudi J Anaesth. 2021
Las potenciales ventajas de la VATS no intubada son la disminución de las complicaciones
relacionadas con la intubación endotraqueal (hipoxia por las mala posición del tubo
endotraqueal de doble luz, hiperinsuflación del pulmón dependiente, edema pulmonar por
reexpansión y lesión pulmonar unilateral inducida por el ventilador), (14,16,32) y evitar la
mortalidad asociada a la AG, por sus efectos sistémicos y hemodinámicos en los pacientes, a
diferencia de los pacientes que reciben sedación o se encuentran despiertos, sin embargo, la
sedación puede aumentar el riesgo de disfunción cognitiva posoperatoria, principalmente en
paciente de edad avanzada. (1,9)
Con la VATS no intubada se evita los efectos secundarios de los relajantes musculares (riesgo
de bloqueo muscular residual y disfunción diafragmática), el uso de opioides a dosis altas
(riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios, depresión ventilatoria e hiperalgesia) y los
anestésicos volátiles como el sevoflurano que inhiben la vasoconstricción pulmonar hipóxica y
el desflurano que promueve la hipoxia y la irritación de las vías respiratorias. (2,21)
La AVATS permite mantener una ventilación espontánea, minimiza el desajuste de la
ventilación/perfusión, lo que favorece la eficacia de la vasoconstricción pulmón hipóxica y evita
la inestabilidad hemodinámica relacionada con la disminución del retorno venoso por la
presión intratorácica positiva. (2,20,30)
Estas características de la AVATS permiten que la recuperación postoperatoria sea más rápida
y confortable para él paciente, disminuyendo la estancia hospitalaria, el uso de la unidad de
cuidados intensivos o el soporte de ventilación postoperatoria, ofreciendo mejores
6
oportunidades para aquellos pacientes con función pulmonar comprometida o enfermedades
neuromusculares como los pacientes con miastenia gravis. (13,19,29) Los pacientes en este
estudio que recibieron VATS no intubada pasaron a la unidad de recuperación pos operatoria,
despiertos, orientados, respirando a aire ambiente y no álgicos, en donde estuvieron por un
transcurso de 2 horas, con apoyo de oxígeno por cánula nasal o por mascarilla facial, ninguno
de ellos necesito unidad de cuidados intensivos y no se observaron complicaciones inmediatas
pos operatorias relacionada a la técnica anestésica.
Las desventajas de la VATS no intubada están relacionadas tanto con la técnica quirúrgica como
con la anestesia utilizada, como son, la depresión respiratoria causada por una sedación
profunda mal controlada, lo que provoca hipoxia e hipercapnia, o en el caso de la anestesia
epidural torácica, que puede ser una técnica desafiante para el anestesiólogo por la posibilidad
de bloqueo fallido, riesgo de punción dural, bloqueo epidural masivo, además la posibilidad de
provocar hipotensión y falta de contracción de los músculos intercostales. Todo esto sumado
a los desafíos del manejo ventilatorio y la habilidad para el cambio de técnica a anestesia
intubada. (18,21,26)
La AVATS tiene un mínimo impacto en la oxigenación, que se puede corregir aumentando la
fracción de oxígeno inspirado, sin embargo, el riesgo de hipoxia durante la ventilación
espontanea de un solo pulmón siempre va a representar un riesgo potencial, también existe la
preocupación de que la técnica sin intubación permita tener un campo quirúrgico adecuado,
esto debido al movimiento diafragmático y mediastínicos intensos, el colapso pulmonar
incompleto, tos o taquipnea, que son criterios para la conversión a anestesia general descritos
en la tabla 6. (9,13,15)
Las tasas de conversión por indicación anestésica a VATS intubada son bajas en la mayoría de
los estudios, siendo los motivos más frecuentes movimientos diafragmáticos y mediastínicos
intensos, tos, hipoxia y anestesia epidural deficiente. Wan-Ting Hung y col, en su estudio
tuvieron una tasa de conversión del 0,9% por movimientos diafragmáticos y mediastínicos
intensos. (13,27,30) József Furák y col, menciona en su trabajo una tasa de conversión del 1,8%,
en donde 6 de sus 166 pacientes requirieron intubación durante la cirugía, 1 paciente tenía
movimientos diafragmáticos y mediastínicos intensos, 2 pacientes presentaron sangre en las
vías respiratorias y en 3 pacientes se evidenciaron adherencias graves. (9) Chen y col,
informaron que su tasa de conversión fue del 10 %, debido a la hipoxemia persistente,
anestesia epidural deficiente, sangrado por adherencias pleurales y fisuras incompletas. (30)
Tabla 6. Indicaciones para la conversión a anestesia general intubada
COMPLICACIONES
CARACTERISTICAS
Complicaciones quirúrgicas
Sangrado, adherencias pleurales, tumores de gran tamaño.
Vías respiratorias
A la primera señal de sangrado, se requiere intubación
inmediata.
Saturación de oxígeno
SpO
2
<92 %.
Hipoxemia severa
PaO2 <60 mmhg.
Hipercapnia
PaCO2 > 80 mmhg.
Acidosis
PH 7.1
Inestabilidad hemodinámica
Hipotensión grave, disminución del índice cardiaco, arritmias
intratables e insuficiencia ventricular derecha.
7
Tos persistente
Impide realizar la cirugía.
Movimiento excesivo del
diafragma o del mediastino
Provoca una cirugía insegura.
Fallo del bloqueo regional
Provoca una cirugía insegura.
Incapacidad para colapsar el
pulmón
Ventilación mantenida, presión positiva intrínseca al final de
la espiración hiperinsuflación dinámica.
Fuente: Gonzalez-Rivas D, Bonome C, et al. Non-intubated video-assisted thoracoscopic lung
resections: ¿The future of thoracic surgery?
Recomendaciones anestésicas
Los objetivos de la AVATS son crear un neumotórax quirúrgico y mantener al mismo tiempo
una ventilación espontánea. (13,30) Para manejar el trastorno fisiológico producido por el
neumotórax, la complejidad del procedimiento quirúrgico y anestésico siempre se debe contar
con monitoreo estándar, como electrocardiografía continua, oximetría de pulso, frecuencia
respiratoria, presión arterial invasiva, que permite, su control continuo, monitoreo
hemodinámico en tiempo real, así como también el análisis de gases en sangre arterial;
temperatura corporal, gasto urinario, monitorización continua del dióxido de carbono al final
de la espiración (ETCO2) con un detector colocado cerca de la boca o de los orificios nasales;
monitorización de la profundidad anestésica con el monitor CONOX® o BIS® (índice
biespectral); y en algunas ocasiones se recomienda la medición de la presión venosa central.
(7,14)
La técnica anestésica que se utiliza en las AVATS está compuesta por tres elementos: sedación
profunda, control del dolor y control del reflejo de la tos, para ello se realiza la combinación de
varias técnicas, como: anestesia local, anestesia epidural torácica o bloqueo paravertebral, que
se complementan con sedación. (5,22)
El objetivo anestésico es inhibir la sensación desagradable durante la manipulación quirúrgica.
Lo que primero produce dolor es la colocación de los puertos VATS, que van desde la piel hasta
la pleura parietal, luego viene la irritación causada por la manipulación del pulmón y la tracción
de las estructuras intratorácicas sobre la pleura visceral. (5,22,30)
La anestesia epidural torácica (TEA), es una técnica anestésica común, por las ventajas que se
le atribuyen, como la mejor calidad de la analgesia, la conservación de la actividad muscular
normal y la disminución de las complicaciones post operatorias, manteniéndose como su gold
standard, sin embargo, no es exclusiva para AVATS ya que también puede ser combinada con
anestesia general para VATS intubadas.(1) Cuando existe alguna contraindicación, se
recomienda la realización del bloqueo paravertebral o del plano transverso abdominal. (2) Los
sitios de punción para analgesia epidural torácica pueden ser desde T5 a T9 para lograr un
bloqueo sensorial de los dermatomas entre T2 y T10. Se administra 10 ml de lidocaína al 2% sin
epinefrina y 10 ml de bupivacína al 0,5% en decúbito supino o una solución de perfusión
continua de bupivacaína al 0.5% compuesta por: solución salina 0.9% 220 ml + bupivacaína 0.5
% 20ml + fentanilo 0.5 mg/10ml, a una velocidad de infusión de 2 a 5 ml/h, para lograr una
mejor analgesia y que esta dure por más tiempo. (5,16)
La sedación, en los casos que lo requieran se puede realizar con midazolam (0,04mg/kg),
propofol (0,5 a 1 mg/kg), infusión de remifentanilo (0,2-0,5mcg/kg/min) o dexmedetomidina
(0,3-0,5 mcg/kg/h), la dosis se ajustará para mantener una profundidad anestésica de 50-60,
8
durante la cirugía, se iniciara la infusión después de que el paciente se encuentre en posición y
a los tres minutos se debe inyectar anestésico local. (4,9,22,27)
Para que el bloqueo intercostal sea exitoso se debe aplicar anestésico local en el espacio
correspondiente al sitio del puerto toracoscópico, 10 ml de bupivacaína al 0,5% más 10 ml de
lidocaína al 2%, dividido en cuatro pasos (en cada uno se aplica anestésico local): el primer es
en la epidermis, seguido de la aponeurosis de los músculos torácicos, la pared muscular y el
cuarto paso consiste en anestesiar la pleura. El rango de la duración con la anestesia local es
de 30-150 minutos (promedio 70 minutos). (2,5,9)
Con la apertura pleural y la creación del neumotórax quirúrgico se colapsa instantáneamente
el pulmón, lo que produce la disminución de los parámetros funcionales como el volumen
espirado forzado en el primer segundo (VEF1), la capacidad vital forzada (CVF) y disminución
de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) con aumento de la presión parcial arterial de dióxido
de carbono (PaCO2). A pesar de esto, los pacientes pueden ser manejados con la
implementación de una máscara de venturi o máscara facial de oxígeno, con niveles de
hipercapnia permisiva que no afecta la hemodinamia, manteniendo un flujo entre 10 y 15 litros
de oxígeno por minuto con la saturación de oxígeno (SpO2) por encima de 90% y realizar
siempre una pre oxigenación durante 5 a 10 minutos. (8,19)
Durante la manipulación del hilio pulmonar puede surgir un aumento del tono bronquial e
hiperreactividad de las vías respiratorias en pacientes no intubados, debido a que la TEA no
bloquea el reflejo de la tos inducida por la manipulación quirúrgica de la trama pulmonar y
bronquial superior, por lo que se recomienda el bloqueo vagal intratorácico, inhibiendo
eficazmente el reflejo de la tos por más de tres horas lo que es útil antes de la disección
anatómica del hilio pulmonar. (10)
Al término de la cirugía se interrumpe la perfusión de sedación y al estar el paciente totalmente
despierto se le pide respirar profundamente y toser para lograr una reexpansión del pulmón
colapsado. (11,14)
Durante el procedimiento quirúrgico la conversión intraoperatoria a VATS intubada puede ser
necesaria. Para la intubación urgente, se requiere establecer un protocolo que esté claramente
definido y que garantice la seguridad del paciente. (9,16,20) La intubación en decúbito lateral
representa un gran desafío para los anestesiólogos, la laringoscopia directa podría tener una
oportunidad, pero la intubación broncoscópica con fibra óptica, video laringoscopia y la vía
aérea con máscara laríngea (LMA) son el plan de respaldo más confiable. (22,30)
József Furák y col, al tener más experiencia con la tolerabilidad de los pacientes y las
dificultades con las intubaciones urgentes en decúbito lateral, cambiaron sus protocolos para
el manejo de la conversión de AVATS a VATS intubada. Recomiendan la colocación de tubo
torácico urgente para evitar el neumotórax a tensión, cubrir la herida quirúrgica y colocar al
paciente en decúbito supino. El tiempo desde la decisión de la intubación hasta colocar al
paciente en decúbito supino es generalmente inferior a 2 minutos. (9)
CONCLUSIONES
Los datos publicados hasta la fecha demuestran que la VATS no intubada ofrece mejores
tiempos de recuperación, mejores puntajes de dolor, menores tasas de mortalidad y estancia
hospitalaria más corta en comparación con los pacientes intubados.
9
Se concluye que los principales procedimientos torácicos se pueden realizar de manera segura
y amplia, siempre y cuando exista una combinación anestésica (anestesia local, regional y
sedación) bien controlada y monitoreada.
REFERENCIAS
1. Alghamdi ZM, Ahn S, Kim KC, Sung SW. Non-intubated uniportal VATS surgery is feasible
approach. J Thorac Dis. 2020 Mar;12(3):1147-1150. doi: 10.21037/jtd.2019.11.40.
2. Aymerich H, Bonome C, González-Rivas D. Non intubated video-assisted thoracoscopic
lung resections (NI-VATS) in COVID times. Saudi J Anaesth. 2021 Jul-Sep;15(3):362-367.
doi: 10.4103/sja.sja_421_21.
3. Barra C, Blanch Z. Analgesia regional en cirugía torácica mínima invasiva. Revista Chilena
de Anestesia. 2021; (2), pp. 21-26.
4. Bedetti B, Patrini D, Bertolaccini L, Crisci gR, Solli P, Schmidt J, Scarci M. Uniportal non-
intubated thoracic surgery. J Vis Surg. 2018 Jan 18; 4:18. doi:10.21037/jovs.2017.12.09.
5. Carrillo O, Chanona G, Vieyra R, Ferreira F, Uribe E. Consideraciones anestésicas para
cirugía toracoscópica, Rev. mex. anestesiol. 2019. vol.42 no.1
6. Cata JP, Lasala J, Mena GE, Mehran JR. Anesthetic Considerations for Mediastinal
Staging Procedures for Lung Cancer. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Apr;32(2):893-
900. doi: 10.1053/j.jvca.2017.08.041.
7. Chen PH, Hung WT, Chen JS. Non-intubated Video-Assisted Thoracic Surgery for the
Management of Primary and Secondary Spontaneous Pneumothorax. Thorac Surg Clin.
2020 feb; 30(1):15-24. doi: 10.1016/j.thorsurg.2019.08.001.
8. Chuang JH, Hung WT, Chen JS. Narrative review of non-intubated video-assisted
thoracic surgery (Ni-VATS) for lung cancer: a focus on lobectomy. Video-assist Thorac
Surg 2021; 6:25. doi: 10.21037/vats-21-20
9. Furák J, Szabó Z, Tánczos T, Paszt A, Rieth A, Németh T, Pécsy B, Ottlakán A, Rárosi F,
Lázár G, Molnár Z. Conversion method to manage surgical difficulties in non-intubated
uniportal video-assisted thoracic surgery for major lung resection: simple thoracotomy
without intubation. J Thorac Dis. 2020 May;12(5):2061-2069. doi: 10.21037/jtd-19-
3830.
10. Gokce M, Altinsoy B, Piskin O, Bahadir B. Uniportal VATS pleural biopsy in the diagnosis
of exudative pleural effusion: awake or intubated? J Cardiothorac Surg. 2021 Apr
20;16(1):95. doi: 10.1186/s13019-021-01461-7.
11. Gonzalez-Rivas D, Bonome C, Fieira E, Aymerich H, Fernandez R, Delgado M, Mendez L,
de la Torre M. Non-intubated video-assisted thoracoscopic lung resections: ¿the future
10
of thoracic surgery? Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Mar;49(3):721-31. doi:
10.1093/ejcts/ezv136.
12. Hung WT, Hung MH, Wang ML, Cheng YJ, Hsu HH, Chen JS. Non intubated Thoracoscopic
Surgery for Lung Tumor: Seven Years' Experience With 1,025 Patients. Ann Thorac Surg.
2019 Jun;107(6):1607-1612. doi: 10.1016/j.athoracsur.2019.01.013.
13. Hung WT, Cheng YJ, Chen JS. Non intubated thoracoscopic surgery for early-stage non-
small cell lung cancer. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2020 jul;68(7):733-739. doi:
10.1007/s11748-019-01220-5.
14. Irons JF, Martinez G. Anaesthetic considerations for non-intubated thoracic surgery. J
Vis Surg. 2016 Mar 23; 2:61. doi: 10.21037/jovs.2016.02.22. PMID: 29078489; PMCID:
PMC5637476.
15. Irons JF, Miles LF, Joshi KR, Klein AA, Scarci M, Solli P, Martinez G. Intubated Versus Non
intubated General Anesthesia for Video-Assisted Thoracoscopic Surgery-A Case-Control
Study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017 Apr;31(2):411-417. doi:
10.1053/j.jvca.2016.07.003.
16. Jeon CS, Yoon DW, Moon SM, Shin S, Cho JH, Lee SM, Ahn HJ, Kim JA, Yang M. Non-
intubated video-assisted thoracoscopic lung biopsy for interstitial lung disease: a single-
center experience. J Thorac Dis. 2018 Jun;10(6):3262-3268. doi:
10.21037/jtd.2018.05.144.
17. Kermenli T, Azar C, Gundogdu Z. First experiences in non-intubated, video-assisted
thoracoscopic surgery: a single-centre study. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2021
Mar;18(1):15-22. doi: 10.5114/kitp.2021.105181.
18. Katlic MR. Five Hundred Seventy-Six Cases of Video-Assisted Thoracic Surgery Using
Local Anesthesia and Sedation: Lessons Learned. J Am Coll Surg. 2018 Jan;226(1):58-63.
doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.09.017
19. Lan L, Cen Y, Zhang C, Qiu Y, Ouyang B. A Propensity Score-Matched Analysis for Non-
Intubated Thoracic Surgery. Med Sci Monit. 2018 Nov 11;24:8081-8087. doi:
10.12659/MSM.910605.
20. Liang H, Liu J, Wu S, Zhang Y, Liu H, Yang H, Zhao Y, Hao Z, Liang W, He J. Non intubated
Spontaneous Ventilation Offers Better Short-term Outcome for Mediastinal Tumor
Surgery. Ann Thorac Surg. 2019 Oct;108(4):1045-1051. doi:
10.1016/j.athoracsur.2019.04.052.
21. Liu J, Cui F, Li S, Chen H, Shao W, Liang L, Yin W, Lin Y, He J. Nonintubated video-assisted
thoracoscopic surgery under epidural anesthesia compared with conventional
anesthetic option: a randomized control study. Surg Innov. 2015 Apr;22(2):123-30. doi:
10.1177/1553350614531662.
11
22. Mao Y, Liang H, Deng S, Qiu Y, Zhou Y, Chen H, Jiang L, He J. Non-intubated video-
assisted thoracic surgery for subxiphoid anterior mediastinal tumor resection. Ann
Transl Med. 2021 Mar;9(5):403. doi: 10.21037/atm-20-6125.
23. Moon Y, AlGhamdi ZM, Jeon J, Hwang W, Kim Y, Sung SW. Non-intubated thoracoscopic
surgery: initial experience at a single center. J Thorac Dis. 2018 Jun;10(6):3490-3498.
doi: 10.21037/jtd.2018.05.147.
24. Prisciandaro E, Bertolaccini L, Sedda G, Spaggiari L. Non-intubated thoracoscopic
lobectomies for lung cancer: an exploratory systematic review and meta-analysis.
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2020 Oct 1;31(4):499-506. doi: 10.1093/icvts/ivaa141.
25. Sunaga H, Blasberg JD, Heerdt PM. Anesthesia for non-intubated video-assisted thoracic
surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2017 Feb;30(1):1-6. doi:
10.1097/ACO.0000000000000413.
26. Shi Y, Yu H, Huang L, Wang S, Chi D, Chen C, Liu B. Postoperative pulmonary
complications and hospital stay after lung resection surgery: A meta-analysis comparing
non intubated and intubated anesthesia. Medicine (Baltimore). 2018 May;97(21):
e10596. doi: 10.1097/MD.0000000000010596.
27. Wen Y, Liang H, Qiu G, Liu Z, Liu J, Ying W, Liang W, He J. Non-intubated spontaneous
ventilation in video-assisted thoracoscopic surgery: a meta-analysis. Eur J Cardiothorac
Surg. 2020 Mar 1;57(3):428-437. doi: 10.1093/ejcts/ezz279.
28. Wilson M, Stacey S, Anwar S. Intubated Versus Non intubated General Anesthesia for
Video-Assisted Thoracoscopic Surgery - A Case Control Study: A Response. J
Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 feb;32(1): e32-e33. doi: 10.1053/j.jvca.2017.11.012.
29. Woldt P, Kruse P, Ellger B. Anesthesiological considerations in emphysema surgery. Ann
Transl Med. 2020 Nov;8(21):1470. doi: 10.21037/atm-2019-le-06.
30. Xue W, Duan G, Zhang X, Zhang H, Zhao Q, Xin Z, He J. Comparison of non-intubated
and intubated video-assisted thoracoscopic surgeries of major pulmonary resections for
lung cancer-a meta-analysis. World J Surg Oncol. 2021 Mar 23;19(1):87. doi:
10.1186/s12957-021-02181-x.
31. Yu MG, Jing R, Mo YJ, Lin F, Du XK, Ge WY, Dai HJ, Hu ZK, Zhang SS, Pan LH. Non-
intubated anesthesia in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery:
A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019 Nov 12;14(11): e0224737. doi:
10.1371/journal.pone.0224737. PMID: 31714904; PMCID: PMC6850529.
32. Zhang K, Chen HG, Wu WB, Li XJ, Wu YH, Xu JN, Jia YB, Zhang J. Non-intubated video-
assisted thoracoscopic surgery vs. intubated video-assisted thoracoscopic surgery for
thoracic disease: a systematic review and meta-analysis of 1,684 cases. J Thorac Dis.
2019 Aug;11(8):3556-3568. doi: 10.21037/jtd.2019.07.48.
12
33. Zhang XX, Song CT, Gao Z, Zhou B, Wang HB, Gong Q, Li B, Guo Q, Li HF. A comparison
of non-intubated video-assisted thoracic surgery with spontaneous ventilation and
intubated video-assisted thoracic surgery: a meta-analysis based on 14 randomized
controlled trials. J Thorac Dis. 2021 Mar;13(3):1624-1640. doi: 10.21037/jtd-20-3039.