Aspectos clínicos, diagnósticos y de
tratamiento de la hernia de
Garengeot
Clinical, diagnostic and treatment aspects of
Garengeot's hernia
Jenniffer Stefania Parra Quintana
Clínica Kennedy Alborada,
jennifferparra91@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-0213-4681,
Magíster en Gerencia Hospitalaria y
Administración de Hospitales
Lenin Augusto Jaime Reyes
Hospital General Marco Vinicio Iza,
leninjaimereyes@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-9808-3876,
Médico general
Camilo Alberto Mackliff Arellano
Hospital Clínica Kennedy,
drcamilomackliff@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-4400-6100,
Magíster en Gerencia Hospitalaria y
Administración de Hospitales
Joel Esteban Nivelo Zumba
Hospital General de Riobamba,
joeln1999@hotmail.es,
https://orcid.org/0000-0003-2612-4098,
Médico general
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-
journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Julio - Diciembre vol. 5. Num. 2 – 2022
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4.0 Internacional.
RECIBIDO: 10 DE ENERO 2022
ACEPTADO: 18 DE ABRIL 2022
PUBLICADO: 31 DE JULIO 2022
RESUMEN
La hernia de Garengeot es una entidad rara
en la que el apéndice se encuentra dentro
de una hernia femoral y casi siempre se
encuentra encarcelado en un entorno de
emergencia con apendicitis concomitante.
En la literatura, hay en su mayoría informes
de casos únicos. El objetivo del presente
estudio fue realizar una revisión de la
literatura para estudiar la incidencia, la
patogenia, la demografía, la presentación
clínica, las investigaciones de laboratorio y
radiológicas, el diagnóstico diferencial, la
demora en el diagnóstico y tratamiento, los
hallazgos operatorios, la técnica quirúrgica,
los hallazgos histológicos, curso
postoperatorio, uso de antibióticos y
complicaciones relacionadas con la hernia
de Garengeot. Métodos: Se realizó una
búsqueda bibliográfica a través de
PubMed, Scielo y Scopus con los siguientes
términos de búsqueda, solos o
combinados: Garengeot, hernia femoral y
apendicitis. Se escogieron articulos de
revisión, metaanálisis y reportes de casos
clínicos. Conclusiones: La hernia de
Garengeot es rara, siendo indistinguible de
una hernia femoral encarcelada en
general. Debe evitarse un retraso en la
cirugía, pero si es necesario, se puede
utilizar una tomografía computarizada para
el diagnóstico diferencial. Aunque no
existe un tratamiento estándar, el material
de malla no parece aconsejable en
presencia de una perforación, y es
beneficioso para los cirujanos realizar su
método de rutina en lugar de una técnica
específica.
PALABRAS CLAVE: Hernia, Apendicitis
Femoral, Garengeot.
ABSTRACT
Garengeot's hernia is a rare entity in which
the appendix is within a femoral hernia and
2
is almost always found incarcerated in an
emergency setting with concomitant
appendicitis. In the literature, there are
mostly single case reports. The objective of
the present study was to conduct a review
of the literature to study the incidence,
pathogenesis, demographics, clinical
presentation, laboratory and radiological
investigations, differential diagnosis, delay
in diagnosis and treatment, operative
findings, surgical technique, histological
findings, postoperative course, use of
antibiotics, and complications related to
Garengeot's hernia. Methods: A
bibliographic search was carried out
through PubMed, Scielo and Scopus with
the following search terms, alone or
combined: Garengeot, femoral hernia and
appendicitis. Review articles, meta-
analyses and clinical case reports were
chosen. Conclusions: Garengeot's hernia is
rare, being indistinguishable from an
incarcerated femoral hernia in general. A
delay in surgery should be avoided, but if
necessary, a CT scan can be used for
differential diagnosis. Although there is no
standard treatment, mesh material does
not seem advisable in the presence of a
perforation, and it is beneficial for surgeons
to perform their routine method rather
than a specific technique.
KEYWORDS: Hernia, Appendicitis, Femoral,
Garengeot.
INTRODUCCIÓN
Las hernias de la región inguinocrural son patologías muy prevalentes en la población general,
siendo la hernioplastia una de las intervenciones quirúrgicas realizadas con mayor frecuencia
(1,2). La hernia de Garengeot es una hernia crural en cuyo saco herniario se encuentra el
apéndice cecal. Este subtipo de hernia tiene una incidencia muy baja, alrededor del 1%, por lo
que su tratamiento no está estandarizado (3). Existen diferentes abordajes, abiertos o
laparoscópicos, cuyo objetivo es la reducción herniaria y la prevención de la recidiva (4). Por
otra parte, tampoco está protocolizada la realización de apendicectomía en esta patología.
Dentro de la cirugía de hernia inguinal existen epónimos confusos. Los más confusos son: la
hernia de Richter, después de August Richter, describe una hernia en la que solo una parte de
la circunferencia del intestino está incarcerada (1); La hernia de Littre, en honor a Alexis de
Littre, es una hernia abdominal de un divertículo de Meckel y puede ser inguinal, femoral y
umbilical; La hernia de Amyand, en honor a Claudius Amyand, describe el apéndice dentro de
una hernia inguinal (3). La condición en la que una hernia femoral contiene el apéndice fue
descrita por primera vez por Rene Jacques Croissant de Garengeot en 1731 y ahora se conoce
como hernia de Garengeot (4,5).
El objetivo del presente estudio fue realizar una revisión de la literatura creando una gran serie
recopilada de informes de casos a nivel mundial en la discusión de este artículo. El estudio se
centra en la incidencia, patogenia, demografía, presentación clínica, estudios de laboratorio y
radiológicos, diagnóstico diferencial, demora en el diagnóstico y tratamiento, hallazgos
3
operatorios, técnica quirúrgica, hallazgos histológicos, curso posoperatorio, uso de antibióticos
y complicaciones en esta rara condición.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica a través de PubMed, Scielo y Scopus para encontrar
estudios sobre la hernia de Garengeot publicados en inglés. Los términos de búsqueda
utilizados fueron Garengeot, hernia femoral y apendicitis. El término de búsqueda Garengeot
solo mostró publicaciones a partir de 2005, escogiendo artículos del 2013 al 2021. Todas las
publicaciones incluidas fueron examinadas en busca de información sobre incidencia,
patogenia, demografía, presentación clínica, investigaciones de laboratorio y radiológicas,
diagnóstico diferencial, retraso en el diagnóstico y tratamiento, hallazgos operatorios, técnica
quirúrgica, hallazgos histológicos, curso posoperatorio, uso de antibióticos y complicaciones.
En la búsqueda bibliográfica se identificaron 30 publicaciones, de las cuales se seleccionaron
17 artículos científicos.
RESULTADOS
La hernia y la apendicitis forman dos de las patologías quirúrgicas más frecuentes. Estos dos
que ocurren juntos en la forma de una hernia femoral encarcelada es una ocurrencia muy
rara. En su mayoría descubiertas intraoperatoriamente, estas hernias pueden plantear algún
desafío en el manejo, especialmente cuando se descubren por sorpresa (1,2). Las imágenes con
tomografía computarizada en ciertos casos pueden dar un aviso antes de la operación; sin
embargo, dado que es muy raro, no existen pautas claras de manejo universal, y el abordaje y
procedimiento quirúrgico dependerá de cada escenario clínico y la experiencia del cirujano
(4). Debido a la rareza de la patología, el manejo puede plantear algunos desafíos y, por lo
tanto, constituye interesante analizar cómo se puede presentar, diagnosticar y manejar esta
patología.
Las hernias son una de las enfermedades más frecuentes, apareciendo aproximadamente el
75% en la región inguinal y el 3% en la crural (1,3). El saco herniario puede estar vacío o
contener grasa preperitoneal, epiplon, intestino delgado; o colon o vejiga en un porcentaje más
pequeño de casos. Mucho más rara es la presencia de una porción de la circunferencia del
intestino (Richter), un divertículo de Meckel (Littré) o el apéndice (Amyand en la región inguinal
y de Garengeot en la crural). Existe cierta controversia en el uso de estos términos, puesto que
algunos textos consideran Garengeot toda hernia inguinal o crural que contenga el apéndice
sin apendicitis (17). La apendicitis aguda y la hernia femoral encarcelada pertenecen a
enfermedades quirúrgicas relativamente conocidas en cuanto a diagnóstico y tratamiento. La
hernia de Garengeot es una entidad que implica la aparición simultánea de los dos problemas
mencionados anteriormente.
Históricamente Claudius Amyand describió en 1735 la presencia de un apéndice perforado
dentro de un saco herniario inguinal incarcerado; y fue Rene Jacques Croissant de Garengeot
quien describió en 1731 la primera intervención de una hernia crural conteniendo el apéndice
no inflamado (1). La primera apendicitis en una hernia crural, algo todavía más infrecuente, fue
intervenida por Hevin en 1785 (4). Así, el apéndice puede encontrarse en este tipo de hernias
4
sin alteraciones, con distintos grados de apendicitis o de congestión por la incarceración,
debiendo usarse el epónimo de hernia de Amyand para calificar un apéndice dentro de una
hernia inguinal irreductible, y de Garengeot para describir la incarceración del apéndice dentro
de un saco femoral.
Fisiopatología
Existe controversia sobre la patogénesis de este tipo de hernias: una teoría congénita propone
que existe una unión anormal del apéndice con el ciego por una mala rotación, generando así
un apéndice de localización pélvica con un alto riesgo de introducirse en un saco herniario ya
sea inguinal o femoral y riesgo de complicación; o la presencia de una anormalidad en la
longitud o movilidad del ciego, lo cual permite la extensión del apéndice hasta la pelvis (4). Otra
teoría propone que el cuadro de apendicitis se origina por un proceso obstructivo secundario
a la compresión del apéndice en un cuello estrecho del saco herniario en una pelvis estrecha,
y, finalmente, también se propone que este tipo de hernias es la combinación de ambos
procesos (5).
La estrechez y rigidez del canal femoral generalmente previene la diseminación
intraperitonal de la infección y por ello el paciente puede presentarse sin síntomas de
peritonitis, siendo más frecuentes los signos locales como eritema y un saco rígido (6). No hay
evidencia de obstrucción intestinal cuando sólo el apéndice está comprometido.
Incidencia
En la literatura apenas se cuenta con reportes de caso y algunas pequeñas series de casos que
hablan de las hernias de Garengeot, ya que tienen una baja incidencia, representando menos
del 1% de todos los casos de hernia femoral y todavía es más baja la incidencia de una hernia
de Garengeot asociada a una hernia de Richter en el canal femoral (5).
La incidencia general
de hernia de Garengeot se estima entre un 0,8-1% de las hernias femorales, fundamentalmente
derechas. La incidencia es algo mayor en mujeres con respecto a varones (relación 3:1), algo
lógico teniendo en cuenta que las hernias crurales son más frecuentes en este sexo (17).
Métodos de diagnóstico
Los estudios de laboratorio y gabinete son muy inespecíficos para diagnosticar este tipo de
hernias; las radiografías de abdomen pueden apoyar el diagnóstico al mostrar datos de oclusión
intestinal, pero sin confirmar la causa, lo mismo ocurre en el caso del ultrasonido. La tomografía
computarizada de abdomen ha mostrado ser benéfica en algunos casos (1-3,5). Es complejo
realizar el diagnóstico de apendicitis con la presencia únicamente de una masa inguinal.
Tratamiento
El tratamiento es la cirugía urgente. Dado lo infrecuente de los casos, no existen unas guías
establecidas. La mayoría de los artículos recomiendan realizar hernioplastia tras reducir el
apéndice cuando este no muestra necrosis ni inflamación; o bien herniorrafia en caso de
precisar apendicectomía (6). No obstante, hay numerosos artículos sobre el uso de material
protésico en hernias inguinales incarceradas que precisan resección intestinal, y esto podría
extrapolarse en la hernia de Garengeot. Otra alternativa sería el abordaje laparoscópico,
incluyendo la apendicectomía laparoscópica con hernioplastia mediante técnica preperitoneal
transabdominal (TAPP), extraperitoneal (TEP) o vía abierta (teniendo estas 2 últimas la ventaja
5
de colocar la malla sin abrir el peritoneo, separando la prótesis del ambiente contaminado)
(7,8). Por último, se ha descrito la apendicectomía con reparación herniaria en un segundo
tiempo. Así, el tratamiento se adecuará al caso concreto y experiencia del cirujano (17).
DISCUSIÓN
Rene Jacques Croissant de Garengeot describió por primera vez la presencia del apéndice
vermiformis en un saco herniario femoral en 1731, entidad que posteriormente se denominó
“hernia de Garengeot” (9). El apéndice en un saco herniario femoral puede ser de tres tipos,
como normal, inflamado o gangrenoso. La hernia de Garengeot es una entidad bastante rara,
y se presenta con más frecuencia en mujeres que en hombres, con una proporción de 3:1. Se
estima que la incidencia de esta enfermedad varía aproximadamente del 0,5 al 5% durante las
reparaciones de hernias femorales (10). Papatheofani V informa que la edad media de los
pacientes con hernia de Garengeot era de 55 años (11).
Se han sugerido muchas teorías para la patogenia de la hernia de Garengeot. La más aceptada
es la teoría congénita, según la cual la localización pélvica del apéndice vermiforme y el anillo
femoral rígido predisponen al desarrollo de la hernia de Garengeot (12). La hernia de
Garengeot generalmente se determina durante la operación, pero se puede detectar antes de
la operación mediante una evaluación radiológica, como con una TC (13). En la literatura, se ha
informado una sensibilidad y especificidad del 98% para la tomografía computarizada.
La gran mayoría de estos pacientes son mujeres (82%). La edad media de los pacientes es de
alrededor de 69,7 años (29-96 años, DE:15,1). La edad media de las pacientes femeninas es de
69,5 años (29-96), mientras que la edad media de los pacientes masculinos es de 71,4 años (40-
94), según un metaanálisis del 2021 (14). Las hernias femorales representan el 4 % de todas las
hernias inguinales con un 0,5 %-5 % de todas las hernias femorales que contienen apéndice
como su contenido y el apéndice inflamado dentro de una hernia femoral es aún más raro, con
una incidencia de 0,08 %-0,13 % (15). Hasta el momento, se han informado menos de 100 casos
en todo el mundo. Hay una fuerte preponderancia femenina: la relación mujer: hombre es de
13:1, lo que refleja la mayor incidencia de hernia femoral en mujeres posmenopáusicas. Es más
común en el lado derecho (16). El saco herniario puede contener cualquiera de los contenidos
intraabdominales como grasa preperitoneal, epiplón, colon, intestino delgado o, en raras
ocasiones, incluso apéndice vermiforme (17).
Un apéndice cecal secundario a malrotación intestinal o un ciego grande que se extiende hacia
la pelvis puede predisponer a este cuadro clínico; un apéndice pélvico conlleva el mayor riesgo
de entrar en un saco herniario femoral (15). La apendicitis aguda en la hernia femoral puede
ser consecuencia de la incarceración y estrangulación del apéndice por la rigidez del cuello
femoral. La manifestación más común es la de una hernia femoral estrangulada. A veces, puede
presentarse con características de obstrucción del intestino delgado o, en raras ocasiones,
incluso como fascitis necrosante (17). El cuello apretado de la hernia femoral y la rigidez pélvica
impiden la propagación de la inflamación a la cavidad peritoneal y, por lo tanto, las
características cardinales de la apendicitis suelen estar ausentes.
6
Los diagnósticos diferenciales incluyen hernia inguinal, linfoma, anexitis, nódulo varicoso,
lipoma y otras inflamaciones de la ingle. Por lo general, el diagnóstico se realiza
intraoperatoriamente. La tomografía computarizada (TC) tiene baja sensibilidad en el
diagnóstico de apendicitis dentro de la hernia femoral con solo el 44% de los casos que se
sometieron a una TC preoperatoria que se diagnosticó; los hallazgos clásicos son la densidad
del aire intramural en una hernia encarcelada que indica afectación intestinal (11). La ecografía
(USG) no tiene mucha utilidad diagnóstica y solo un caso se diagnosticó mediante USG. La tasa
de diagnóstico preoperatorio puede aumentar con el uso más frecuente de imágenes, pero,
sorprendentemente, la sensibilidad de la tomografía computarizada preoperatoria para
diagnosticar una hernia de Garengeot fue del 61% en una revisión sistemática reciente (17).
En la mayoría de los estudios analizados el 62, 55,4% tuvieron una TC preoperatoria y el 21,4%
una USG. El abordaje más común, tanto para la reparación de hernias como para la
apendicectomía, es a través de una incisión abierta, y algunos casos se convierten de cirugía
laparoscópica a cirugía abierta (14). Debido a la escasez de casos, no existe un tratamiento
estándar. Varias opciones quirúrgicas incluyen drenaje inicial seguido de apendicectomía de
intervalo y reparación de hernia en casos con supuración avanzada, apendicectomía seguida
de reparación de hernia de intervalo, apendicectomía a través del saco herniario con
reparación de hernia femoral al mismo tiempo. La mayoría de los casos se tratan con
apendicectomía de emergencia y reparación de hernia. La reparación laparoscópica es
controvertida; los estudios han demostrado el uso de la laparoscopia y la reparación
preperitoneal transabdominal.
La serie más larga fue publicada en 2007, constituida por 7 pacientes en un periodo de 16 años.
La edad media de presentación fue de 55 años, con un rango de 35-89. La presentación más
frecuente fue la presencia de una masa dolorosa a nivel inguinocrural (100% de los pacientes),
asociando únicamente el 14% dolor abdominal. La media de días de presentación al diagnóstico
fue de 5,2 (rango: 2,5-21 días); y ninguno de ellos presentó datos de dilatación de delgado en
la radiografía de abdomen, ni leucocitosis. La mayoría de los trabajos muestran formas de
presentación de horas o pocos días de evolución. No obstante, aunque la forma más habitual
es la aguda, los pacientes pueden referir también síntomas inespecíficos crónicos, y esto sería
más frecuente en los pacientes más añosos, pudiendo referir molestias abdominales vagas,
como ocurre en el caso 1, o ser confundidas con adenopatías al ser el curso del bultoma de
varios días de evolución, sin asociar peritonismo ni datos de obstrucción en la radiología simple
de abdomen (17).
No existe un consenso claro sobre el uso de la malla. Si no hay evidencia de infección, se puede
hacer una reparación con malla. Existe controversia sobre el uso de material protésico en un
campo contaminado debido al riesgo de infección, pero algunos informes mencionan la
reparación con malla incluso en presencia de un apéndice inflamado sin evidencia de infección
posoperatoria. La complicación más común notificada después de la reparación de la hernia de
Garengeot es la infección de la herida, que ocurre en hasta el 29% de los pacientes.
7
La cirugía emergente es el tratamiento definitivo de la hernia de Garengeot. Durante la cirugía,
se realizan consecutivamente la apendicectomía y la reparación de la hernia femoral. Se han
descrito muchos métodos con o sin tensión para la reparación de una hernia femoral según el
uso o no de mallas protésicas. El método más común para la hernia femoral es la reparación
del ligamento de Cooper (técnica de McVay). Debe evitarse la utilización de mallas en presencia
de inflamación e infección. La hernia femoral se puede reparar con materiales de sutura no
absorbibles (16).
En conclusión, la apendicitis aguda dentro de una hernia femoral puede ser una afección
potencialmente mortal y siempre requiere cirugía de emergencia. La tomografía
computarizada abdominal puede ser útil en el diagnóstico en ausencia de hallazgos
abdominales de apendicitis aguda. La apendicectomía con reparación de hernia sin malla es un
tratamiento aceptable para la hernia de Garengeot.
CONCLUSIONES
A pesar de su rareza, el cirujano debe conocer esta condición e incluirla en el diagnóstico
diferencial del dolor en el cuadrante inferior derecho. Los estudios de imagen como la TC
pueden ayudar al diagnóstico final. El manejo apropiado consiste en apendicectomía de
emergencia y herniorrafia/plastia. Se observaron tasas significativamente más altas de
infección de la herida en el período postoperatorio y se deben investigar. El papel de la
laparoscopia es discutible y requiere más estudio. El diagnóstico es complicado pese a los
múltiples exámenes de laboratorio y gabinete con los que actualmente se cuenta y la sospecha
clínica continúa siendo un factor importante.
REFERENCIAS
1. Sinraj A, Anekal N, Rathnakar S. De Garengeot's Hernia - A Diagnostic and Therapeutic
Challenge. J Clin Diagn Res. Vol.10(11):PD19-PD20. doi:10.7860/JCDR/2016/21522.8871.
2016.
2. Kalles et al. De Garengeot's hernia: a comprehensive review. Hernia. Vol.17(2):177-82. doi:
10.1007/s10029-012-0993-3. 2013.
3. Bustamante et al. De Garengeot's hernia: Case report and literature review. Int J Surg Case
Rep. Vol.64:58-61. doi:10.1016/j.ijscr.2019.09.037. 2019.
4. Klipfel et al. Surgical management of a De Garengeot's hernia using a biologic mesh: A case
report and review of literature. Int J Surg Case Rep. Vol.39:273-275.
doi:10.1016/j.ijscr.2017.08.012. 2017.
5. Bloom A, Baio F, Kim K, Fernandez-Moure J. Diagnosis and operative management of a
perforated de Garengeot hernia. Int J Surg Case Rep. Vol.41:114-116.
doi:10.1016/j.ijscr.2017.10.009. 2017.
6. Garcia-Amador C, De la Plaza R, Arteaga V. Garengeot's hernia: two case reports with CT
diagnosis and literature review. Open Med (Wars). Vol.11(1):354-360. doi:10.1515/med-
2016-0065. 2016.
8
7. Linder S, Linder G, Månsson C. Treatment of de Garengeot's hernia: a meta-analysis.
Hernia. Vol.23(1):131-141. doi: 10.1007/s10029-018-1862-5. 2019.
8. Misiakos et al. De Garengeot’s Hernia: Report of a Rare Surgical Emergency and Review of
the Literature. Frontiers in Surgery. Vol.5.(12): 1-4doi: DOI=10.3389/fsurg.2018.00012.
2018.
9. Simpson F, Fay K, Wang V, Elwood D. A Novel Approach to Managing a Strangulated De
Garengeot's Hernia. Am Surg. Vol.87(1):83-85. doi: 10.1177/0003134820943552. 2021.
10. Akbari K, Wood C, Hammad A, Middleton S. De Garengeot's hernia: our experience of
three cases and literature review. BMJ Case Rep. Vol.2014:bcr2014205031. doi:
10.1136/bcr-2014-205031. 2014.
11. Papatheofani V, Estaller W, Hoffmann T. Femoral hernia with vermiform appendix
herniation: a case report and review of the literature. J Surg Case Rep. Vol.2021(3):rjab036.
doi: 10.1093/jscr/rjab036. 2021.
12. Ying L, Yahng J. The rare case of De Garengeot hernia: femoral hernia containing
perforated appendicitis. J Surg Case Rep. Vol.2019(11):rjz287. doi: 10.1093/jscr/rjz287.
2019.
13. Tsuruta et al. Clinicopathological characteristics of De Garengeot hernia: six case reports
and literature review. Surg Case Rep. Vol.7(14):1-8. 2021.
14. Tanrıkulu C, Tanrıkulu Y, Akkapulu N. De Garengeot's hernia: a case of acute appendicitis
in a femoral hernia sac. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. Vol.19(4):380-2. doi:
10.5505/tjtes.2013.37043. 2013.
15. Guenther et al. De Garengeot hernia: a systematic review. Surg Endosc. Vol.35(2):503-513.
doi:10.1007/s00464-020-07934-5. 2021.
16. Chatzikonstantinou M, Toeima M, Ding T, Qazi A. De Garengeot hernias. Over a century of
experience. A systematic review of the literature and presentation of two cases. Acta Chir
Belg. Vol.122(1):15-22. doi: 10.1080/00015458.2020.1841484. 2022.
17. González N, Martínez F, Lucena J. Hernia de Garengeot: hernia crural incarcerada
conteniendo el apéndice. Revisión de la literatura a propósito de 2 casos. Cir Esp.Vol. 95(3):
170-178. DOI: 10.1016/j.ciresp.2016.08.005.
