Relaparotomía tras cirugía
abdominal de emergencia, análisis
de causas y factores de riesgo
Surgical reintervention after emergency abdominal
surgery, analysis of causes and risk factors
Joel Esteban Nivelo Zumba
Médico general, Hospital General de
Riobamba, joeln1999@hotmail.es,
https://orcid.org/0000-0003-2612-4098
Jorge Javier Vera Macías
Especialista en Cirugía General, Hospital
de Especialidades Portoviejo,
jvera162@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-8310-8521
Carlos Andrés Cabezas Dillon
Magíster en Medicina Forense, Servicio
Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses,
carlos.cabezas.md@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-6110-0449
Wilmer Raphael Mendoza García
Especialista en Orientación Familiar,
Consultorio Médico Mendoza,
wilmer199318@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0001-9751-8671
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-
journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Julio - Diciembre vol. 5. Num. 2 – 2022
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4.0 Internacional.
RECIBIDO: 8 DE MARZO 2022
ACEPTADO: 10 DE MAYO 2022
PUBLICADO: 31 DE JULIO 2022
RESUMEN
La laparotomía de emergencia es un
procedimiento de alto riesgo que se
demuestra por una alta
morbimortalidad. Sin embargo, el
problema es tremendo en entornos con
recursos limitados y hay datos limitados
sobre el resultado del paciente. La decisión
de realizar y cuándo realizar una
relaparotomía en una peritonitis
secundaria es en gran medida subjetiva y
se basa en la experiencia
profesional. Ningún sistema de puntuación
existente ayuda en este proceso de
decisión. El objetivo del estudio es
determinar las causas y factores de riesgo
de relaparotomía tras cirugía abdominal de
emergencia. Los principales resultados
fueron que el abdomen agudo inflamatorio
(44%) fue la causa inicial de la cirugía. El
diagnóstico quirúrgico más común fue la
apendicitis aguda (38%). La principal causa
de reintervención fue la colección
intraabdominal (36%). Los principales
factores de riesgo fueron la edad > 60 años
(48%), retraso de la cirugía > 24 horas
(35%), tiempo quirúrgico prolongado de >
3 horas (31%) y la isquemia mesentérica
con el 11%. Se concluye que hay asociación
significativa entre la reintervención
quirúrgica con la edad > 60 años, retraso de
la cirugía > 24 horas, tiempo quirúrgico
prolongado de > 3 horas y la isquemia
mesentérica (p < 0,05).
PALABRAS CLAVE: relaparotomía,
indicaciones, morbilidad, mortalidad
ABSTRACT
Emergency laparotomy is a high-risk
procedure that is demonstrated by high
morbidity and mortality. However, the
problem is tremendous in settings with
limited resources and limited data on
2
patient outcome. The decision to perform
and when to perform a relaparotomy for
secondary peritonitis is largely subjective
and based on professional experience. No
existing scoring system helps in this
decision process. The aim of the study is to
determine the causes and risk factors for
relaparotomy after emergency abdominal
surgery. The main results were that the
acute inflammatory abdomen (44%) was
the initial cause of surgery. The most
common surgical diagnosis was acute
appendicitis (38%). The main cause of
reintervention was intra-abdominal
collection (36%). The main risk factors were
age > 60 years (48%), surgery delay > 24
hours (35%), prolonged surgical time > 3
hours (31%) and mesenteric ischemia with
the 11%. It is concluded that there is a
significant association between surgical
reintervention with age > 60 years, surgery
delay > 24 hours, prolonged surgical time of
> 3 hours, and ischemia. Mesenteric (p <
0,05).
KEYWORDS: Re-laparotomy, indications,
morbidity, mortality.
INTRODUCCIÓN
La laparotomía es una incisión quirúrgica en la cavidad abdominal para el diagnóstico o como
preparación para una cirugía mayor (1). La relaparotomía (RL) es una reintervención planificada
o no planificada que se lleva a cabo durante el período postoperatorio después de la
laparotomía por razones relacionadas con la primera operación (2,3). Se realiza principalmente
por complicaciones de la cirugía abdominal primaria y puede estar asociada con una morbilidad
y mortalidad significativas. No existe un consenso general sobre qué pacientes deben
someterse a una RL. La decisión es con frecuencia desafiante, especialmente cuando uno se
enfrenta a pacientes en estado crítico con signos y síntomas no específicos de sepsis
parcialmente tratada. La necesidad de hacer RL y su momento también es subjetivo.
Los factores que influyen en los resultados de los pacientes que se sometieron a RL incluyen
las características sociodemográficas del paciente, indicación para la primera operación,
urgencia de la primera operación, duración entre la primera operación y la RL, etc. La RL
realizada por dehiscencia y obstrucción temprana conlleva un riesgo mínimo, mientras que la
realizada por hemorragia e infección conlleva riesgos moderados (4,5,6). La mayor tasa de
mortalidad es cuando se realiza por fuga anastomótica. La tasa de mortalidad es mayor en
grupos de mayor edad y RL múltiples (7,8).
Poco se ha publicado sobre este tema en Ecuador. Orellana G y Mariscal F publicaron una
investigación reciente relacionada al tema en el año 2020 (9). Este estudio también ayuda a
analizar la magnitud del problema, mejorar la atención, establecer estrategias preventivas y
puede proporcionar datos de referencia para estudios posteriores. Teniendo en cuenta las
razones anteriores, el presente estudio tiene como objetivo determinar las causas y factores
de riesgo de relaparotomía tras cirugía abdominal de emergencia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Es un estudio de tipo observacional, analítico, retrospectivo y transversal, que se realizó en un
hospital de tercer nivel de la ciudad de Guayaquil, entre enero y diciembre del 2019. La
3
población estuvo constituida por todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de
abdomen agudo en el servicio de cirugía general del hospital durante el periodo antes
mencionado. La muestra fue de tipo no probabilística por conveniencia, conformada por 89
pacientes con abdomen agudo que recibieron cirugía abdominal de emergencia.
Se incluyó a todos los pacientes con abdomen agudo que recibieron cirugía abdominal de
emergencia, pacientes con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico (inflamatorio,
obstructivo, perforativo, isquémico y hemorrágico/trauma) y cirugía de emergencia. Se
excluyeron, pacientes con expediente clínico incompleto, pacientes con cualquier antecedente
de cirugía abdominal previa y pacientes con patología de órganos sólidos intraabdominales.
El manejo de la información se realizó en Microsoft Excel 2010, donde fue organizada en
variables dicotómicas y politómicas. El procesamiento estadístico se realizó en el paquete SPSS
versión 22 (Statistical Package for the Social Sciences), donde mediante análisis bivariado y
multivariado se obtuvieron tablas, gráficos e ilustraciones que representaron los resultados
obtenidos. Se empleó un intervalo de confianza del 95% y un p-valor < 0,05 que se consideró
como resultado estadísticamente significativo. La estadística descriptiva e inferencial se
empleó para el manejo de datos numéricos y categóricos, empleando medidas de tendencia
central, de dispersión y pruebas estadísticas como chi cuadrado de homogeneidad y odds ratio.
RESULTADOS
La distribución según el sexo reporta 57 hombres (64%) y 32 mujeres (36%). El grupo etario de
> 60 años (48%) fue el más frecuente, siendo la edad promedio de 41,82 años (DE+- 3,164). Los
pacientes inicialmente intervenidos por abdomen agudo inflamatorio y perforativo fueron los
más frecuentes, con el 44% y 28% respectivamente (Tabla 1).
Tabla 1. Características generales de la población
Sexo
Frecuencia
Porcentaje
Masculino
57
64%
Femenino
32
36%
Total
89
100%
Grupos etarios
Frecuencia
Porcentaje
18-40 años
14
16%
41-60 años
32
36%
> 60 años
43
48%
Total
89
100%
Abdomen agudo en
primera intervención
Frecuencia
Porcentaje
Inflamatorio
39
44%
Perforativo
25
28%
Obstructivo
14
16%
Isquémico
10
11%
Obstructivo-perforativo
1
1%
Total
89
100%
4
El tiempo quirúrgico promedio en la intervención quirúrgica abdominal inicial fue de 1,22 horas
(DE +- 31,47 minutos). En el 35% y 25% de los pacientes reintervenidos, el tiempo quirúrgico
de la primera cirugía abdominal fue de 1-2 horas y de 2-3 horas respectivamente. Del total de
pacientes del estudio (89), solo el 7% fueron operados antes de las primeras dos horas de
evolución y el 58% fue operado entre las 3 y 24 horas. Está documentado que el retraso en
realizar la cirugía aumenta el riesgo de complicaciones trans y postoperatorias (Tabla 2).
Tabla 2. Distribución según el tiempo quirúrgico de la primera cirugía y el tiempo de espera
hasta la cirugía
Tiempo quirúrgico
Frecuencia
Porcentaje
< 1 hora
8
9%
1-2 horas
31
35%
2-3 horas
22
25%
3-4 horas
15
17%
> 5 horas
13
15%
Total
89
100%
Tiempo de espera hasta la cirugía
Frecuencia
Porcentaje
1-2 horas
6
7%
3-24 horas
52
58%
1-2 días
26
29%
2-3 días
1
1%
> 3 días
4
4%
Total
89
100%
El diagnóstico quirúrgico más común fue el de apendicitis aguda con el 38%. La perforación
intestinal (19%), colecistitis aguda (6%), tumor de sigmoides (6%), isquemia mesentérica (6%)
y la diverticulitis complicada con peritonitis (4%) fueron otras condiciones que se encontraron
con frecuencia en este estudio (Tabla 3).
Tabla 3. Diagnóstico que motivó la primera cirugía abdominal
Diagnostico quirúrgico
Frecuencia
Porcentaje
Apendicitis
34
38%
Perforación intestinal
17
19%
Colecistitis aguda
5
6%
Tumor de sigmoides
5
6%
Isquemia mesentérica
5
6%
Diverticulitis + peritonitis
4
4%
Ulcera gástrica perforada
4
4%
Hernia inguinal incarcerada
2
2%
Hernia umbilical incarcerada
2
2%
Otros
11
12%
Total
89
100%
5
De los 89 pacientes que se les realizó reintervención después de una cirugía abdominal de
emergencia, la principal causa de relaparotomía fueron las colecciones intraabdominales (40%)
y la dehiscencia de suturas de órganos intraabdominales o de las anastomosis (25%) (Tabla 4).
Tabla 4. Causas de relaparotomía
Causas de reintervención
Frecuencia
Porcentaje
Colecciones
36
40%
Dehiscencia de suturas
22
25%
Second look
10
11%
Isquemia intestinal
8
9%
Necrosis intestinal
6
7%
Perforación intestinal
4
4%
Infección de sitio quirúrgico (ISQ)
3
3%
Total
89
100%
El 38% de los pacientes que fueron reintervenidos se le realizó 2 cirugías posteriores a la cirugía
inicial, mientras que al 34% de los pacientes tuvieron entre 3-6 reintervenciones durante su
estancia hospitalaria. El 46% de los pacientes estuvo hospitalizado por más de 30 días, con un
promedio de internación de 51,13 días (DE+- 21,47) (Tabla 5). Del total de pacientes
reintervenidos, se reporta una tasa de mortalidad fue del 36%.
Tabla 5. Distribución según el número de relaparotomías, estancia hospitalaria y mortalidad
Número de reintervenciones
Frecuencia
Porcentaje
2
34
38%
3-6
30
34%
7-10
17
19%
> 10
8
9%
Total
89
100%
Días de estancia hospitalaria
Frecuencia
Porcentaje
2-10 días
6
7%
11-20 días
15
17%
21-30 días
27
30%
> 30 días
41
46%
Total
89
100%
Mortalidad
Frecuencia
Porcentaje
Si
32
36%
No
57
64%
Total
89
100%
Los principales factores de riesgo identificados en el presente estudio fueron la edad > 60 años
(48%), retraso de la cirugía > 24 horas (35%), tiempo de duración de primera cirugía de > 3
horas (31%) y la isquemia mesentérica con el 11%. Se realizó un análisis de asociación e
6
intensidad de asociación, mediante el manejo bivariado de las variables, con los siguientes
resultados (Tabla 6):
Al relacionar la variable relaparotomía con la edad > 60 años, la prueba chi cuadrado de
homogeneidad obtuvo un valor de p de 0,0001 que indica que existe asociación
estadísticamente significativa. Se obtuvo un odds ratio de 4,001 IC 95%: 1,051-10,820, que
indica que la edad > 60 años aumenta 4 veces el riesgo de relaparotomía en relación a los
menores de 60 años. Al relacionar la variable relaparotomía con el retraso de la cirugía > 24
horas, la prueba chi cuadrado de homogeneidad obtuvo un valor de p de 0,0001 que indica que
existe asociación estadísticamente significativa. Se obtuvo un odds ratio de 2,844 IC 95%:
1,220-8,451, que indica que el retraso de la cirugía > 24 horas aumenta 2 veces el riesgo de
relaparotomía en relación al grupo de pacientes intervenidos antes de las 24 horas de
evolución.
Al relacionar la variable relaparotomía con el tiempo de duración de primera cirugía de > 3
horas, la prueba chi cuadrado de homogeneidad obtuvo un valor de p de 0,001 que indica que
existe asociación estadísticamente significativa. Se obtuvo un odds ratio de 2,491 IC 95%:
1,202-11,720, que indica que el tiempo de duración de primera cirugía de > 3 horas aumenta 2
veces el riesgo de relaparotomía. Al relacionar la variable relaparotomía con la isquemia
mesentérica, la prueba chi cuadrado de homogeneidad obtuvo un valor de p de 0,0001 que
indica que existe asociación estadísticamente significativa. Se obtuvo un odds ratio de 3,804 IC
95%: 1,403-9,610, que indica que la isquemia mesentérica aumenta 3 veces el riesgo de
relaparotomía.
El análisis estadístico de los factores de riesgo, hipertensión arterial, ASA > 3, diabetes mellitus
tipo 2, infección del sitio quirúrgico, enfermedad renal crónica y obesidad, no demostró
asociación estadística significativa con la relaparotomía secundaria a cirugía abdominal de
emergencia.
Tabla 6. Estimación de riesgo de los factores asociados a relaparotomía después de cirugía
abdominal de emergencia.
Factores de riesgo de reintervención
f
%
Odds ratio
p-valor
Edad > 60 años
43
48%
4,001 IC 95%: 1,051-10,820
0,0001
Retraso de la cirugía > 24 horas
31
35%
2,844 IC 95%: 1,220-8,451
0,0001
Tiempo duración primera IQ de > 3 horas
28
31%
2,491 IC 95%: 1,202-11,720
0,001
Isquemia mesentérica
10
11%
3,804 IC 95%: 1,403-9,610
0,0001
HTA
8
9%
0,972 IC 95%: 0,199-1,955
0,2
ASA > 3
8
9%
0,923 IC 95%: 0,604-1,751
0,1
DM tipo 2
5
6%
0,998 IC 95%: 0,895-2,975
0,1
Infección del sitio quirúrgico
3
3%
0,987 IC 95%: 0,905-1,763
0,3
Enfermedad renal crónica
2
2%
0,991 IC 95%: 0,899-1,909
0,1
Obesidad
2
2%
0,972 IC 95%: 0,927-2,001
0,1
DISCUSIÓN
7
Esta investigación se realizó para analizar las causas relaparotomía tras cirugía abdominal de
emergencia en pacientes de un hospital de tercer nivel en el periodo de enero a diciembre del
2019, con la finalidad que en el futuro estos factores puedan modificarse y la incidencia pueda
reducirse.
La incidencia de reintervenciones quirúrgicas (relaparotomías) en este estudio fue del 11%.
Varios estudios han encontrado diferentes tasas de incidencia de relaparotomía en varios
escenarios, desde 0.34% hasta 3.5% a 4.4% como lo exponen Harvin J, Kassahun W y Skovsen
A respectivamente (10,11,12). La incidencia de este estudio es más alta en comparación con
los estudios antes expuestos, ya que existen diferencias según la configuración del hospital, las
características del paciente y la cirugía inicial. También depende de la atención postoperatoria
dada al paciente después de la primera cirugía y la incidencia de sepsis postoperatoria.
En esta investigación el grupo de adultos medios (36%) y adultos mayores (48%) fueron los de
mayor frecuencia con reintervención quirúrgica. La edad es un factor determinante de
reintervención quirúrgica tras una laparotomía de emergencia, pacientes jóvenes tienen causas
diferentes de cirugía abdominal que el adulto mayor, en los primeros predominan los
traumatismos abdominales y los procesos inflamatorios como la apendicitis y colecistitis aguda,
mientras que en los pacientes > 60 años es frecuente la isquemia mesentérica, obstrucción
intestinal y los tumores de intestino delgado o grueso. Lo cual coincide con los resultados
obtenidos, donde el abdomen agudo inflamatorio (44%) y perforativo (28%) fueron lo de mayor
presentación.
La distribución por el sexo de la reintervención quirúrgica fue mayor en pacientes masculinos
(64%). Lo que es comparable a un estudio similar realizado por Altamimi et al (13) en el 2018
(63%). En otro estudio la relaparotomía se realizó con más frecuencia en el sexo femenino
(88%), lo que se debe a la configuración y perfil diferentes de pacientes ese estudio en
particular, ya que incluyeron pacientes operado por cirugía general y ginecología.
Investigadores como León et al (14) y Green G (15), apoyan los resultados del presente estudio,
quien en el 2016 y 2015 informaron que la mayor parte de los pacientes que ameritaron una
reintervención quirúrgica correspondieron al grupo etario de > 60 años de edad con el 62% y
55% respectivamente. Además, los investigadores coinciden que la apendicitis y colecistitis
aguda son las etiologías más comunes de cirugía abdominal de emergencia.
Esta investigación revela que la causa más frecuente de reintervención quirúrgica después de
una cirugía abdominal de emergencia es la colección intraabdominal (40%), lo cual se ajusta a
los informes reportados en la literatura mundial, como lo demuestran estudios de Giusto J
(61.3%), Green G (43%), Harvin J (39%) y Skovsen A (48%) (16,15,10,12). Las indicaciones para
relaparotomía en estudios previos son similares al presente estudio. La única diferencia es la
incidencia de cada indicación.
Cuando los pacientes con una o más reoperaciones abdominales posteriores se compararon
con pacientes sin reoperación, prácticamente todas las condiciones comórbidas,
complicaciones y muerte evaluadas continuaron siendo más probables en pacientes
reoperados que en pacientes no reoperados. En este estudio la tasa de mortalidad fue elevada
del 36% de un total de 89 pacientes evaluados, en su mayoría hipertensos (21%), diabéticos
(10%) con retraso en la cirugía desde que inicia su evolución (34%).
La reintervención estuvo acompañada por una mayor prevalencia de enfermedades
coexistentes (hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica). Sin
8
embargo, ninguna enfermedad coexistente retenida en la regresión logística multivariada se
asoció significativamente con la reintervención quirúrgica. Esto implica que, dado el número
moderado de enfermedades coexistentes evaluadas en el estudio, la enfermedad coexistente
hizo poco para alterar la tasa de reoperación y mortalidad. Esto está en general de acuerdo con
los resultados de estudios previos desarrollado por Giusto J (16), quien reporta DM2 (p=0,4);
HTA (p=0,6) y neumonía (p=0,8).
Skovsen A (12), evaluó datos de 254 pacientes sometidos a relaparotomía de emergencia, y
ninguna de las enfermedades coexistentes evaluadas demostró asociación estadísticamente
significativa (p > 0,05). Pérez-Guerra J (17) analizó 21 pacientes que se sometieron a
relaparotomía después de la cirugía inicial y no encontraron asociaciones entre las condiciones
comórbidas y el riesgo de mortalidad (p > 0,05).
Este estudio demostró que existe asociación estadísticamente significativa entre la
reintervención quirúrgica con la edad > 60 años, retraso de la cirugía > 24 horas, tiempo
quirúrgico de la primera intervención prolongado de 3-4 horas y la isquemia mesentérica (p <
0,05).
Las principales limitaciones de este estudio fueron la falta de registros médicos de los pacientes
y, en ocasiones, registros incompletos. Sin embargo, el estudio proporcionó datos sobre la
magnitud del problema que ayudan a mejorar la atención de los pacientes y como referencia
para estudios posteriores.
CONCLUSIONES
La frecuencia de reintervención quirúrgica después de cirugía abdominal de emergencia en el
hospital durante el 2019 fue alta. Las causas de reintervención quirúrgica tras cirugía abdominal
de emergencia fueron las colecciones intraabdominales y la dehiscencia de suturas de órganos
intraabdominales o de las anastomosis.
La tasa de mortalidad por relaparotomía después de una cirugía abdominal de emergencia fue
elevada. Los principales factores de riesgo identificados en el presente estudio fueron la edad
> 60 años, retraso de la cirugía > 24 horas, tiempo quirúrgico de la primera intervención
prolongado de 3-4 horas y la hipertensión arterial. Existe relación estadísticamente significativa
entre la reintervención quirúrgica con la edad > 60 años, retraso de la cirugía > 24 horas, tiempo
de duración de primera cirugía de 3-4 horas y la isquemia mesentérica.
La edad > 60 años aumenta 4 veces el riesgo de reintervención en relación a los menores de 60
años. El retraso de la cirugía > 24 horas aumenta 2 veces el riesgo de reintervención en relación
al grupo que fue intervenido antes de las 24 horas de evolución. El tiempo de duración de
primera cirugía de > 3 horas aumenta 2 veces el riesgo de reintervención abdominal. La
isquemia mesentérica aumenta 3 veces el riesgo de reintervención abdominal.
A pesar de los avances en los agentes anestésicos y las técnicas quirúrgicas, la reintervención
quirúrgica abdominal después de una laparotomía de emergencia continúa asociada con un
alto riesgo de mortalidad. Los resultados respaldan esfuerzos adicionales para desarrollar
herramientas de decisión con las cuales guiar la intervención temprana e instituir medidas
preventivas.
Se recomienda agotar todos los recursos clínicos, de laboratorio e imagenología para acelerar
el proceso de diagnóstico en pacientes con abdomen agudo, acortar el tiempo de espera de
cirugía para evitar retrasos que aumenten el riesgo quirúrgico de complicaciones y de
9
reintervención, implementar técnicas quirúrgicas adecuadas basadas en protocolos y guías
internacionales sobre exploración completa de la cavidad abdominal, correcto lavado y drenaje
apropiado de la misma.
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