SÃndrome de Morel-Lavalleé,
actualización sobre caracterÃsticas
clÃnicas, diagnóstico y tratamiento
Morel-Lavalleé syndrome, update on clinical
characteristics, diagnosis and treatment
Camilo Alberto Mackliff Arellano
Hospital ClÃnica Kennedy,
drcamilomackliff@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-4400-6100,
MagÃster en Gerencia Hospitalaria y
Administración de Hospitales, Médico
general.
Annie Betzabeth Cuzco Valdéz
Consultorio particular,
acuzco@uees.edu.ec,
https://orcid.org/0000-0002-1691-9412,
Médico general.
Angie Daniela GarcÃa Espinoza
Hospital General Guasmo Sur,
andagar93@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0003-4258-1870,
Médico general.
Héctor Bienvenido Suárez Lescano
Dispensario de Salud Posorja-Playas,
hectorsuarezlescano@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-2388-7666,
Médico general.
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-
journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Julio - Diciembre vol. 5. Num. 2 – 2022
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4.0 Internacional.
RECIBIDO: 10 DE ENERO 2022
ACEPTADO: 15 DE ABRIL 2022
PUBLICADO: 31 DE JULIO 2022
RESUMEN
Una lesión de Morel-Lavallée es una lesión
por desprendimiento de tejidos blandos
postraumática que se presenta como una
masa o colección hemolinfática. Las
lesiones de Morel-Lavallée son el resultado
de un traumatismo directo o fuerzas de
cizallamiento que separan abruptamente
la piel y el tejido subcutáneo de la fascia
subyacente, lo que provoca la interrupción
de los vasos y nervios perforantes, creando
un espacio potencial que puede llenarse de
sangre, linfa y desechos formando una
colección. Métodos: Se realizó un análisis
de la literatura a través de PubMed,
Scopus, Scielo y Medline. Esto reveló un
total de 37 estudios e informes de
casos. Después de analizar la literatura, 15
artÃculos cumplieron con los criterios de
inclusión. Resultados: existen varias
opciones de diagnóstico, que incluyen
ultrasonido, tomografÃa computarizada o
resonancia magnética. En lesiones
espinales y pélvicas, el ultrasonido es de
gran utilidad. Se recomienda el
desbridamiento abierto y el cierre asistido
por vacÃo en lesiones de diagnóstico tardÃo,
donde la sutura primaria del tejido blando
es imposible. Conclusión: el sÃndrome de
Morel-Lavalleé siempre debe considerarse
en el contexto de un traumatismo previo,
independientemente de la ubicación. En el
contexto crónico, un abordaje abierto con
escisión de la pseudocápsula puede tener
un resultado aceptable.
PALABRAS CLAVE: tomografÃa
computarizada, lesión degloving,
resonancia magnética, trauma,
ultrasonido.
2
ABSTRACT
A Morel-Lavallée injury is a post-traumatic
soft tissue detachment injury that presents
as a hemolymphatic mass or collection.
Morel-Lavallée injuries result from direct
trauma or shearing forces that abruptly
separate the skin and subcutaneous tissue
from the underlying fascia, causing
disruption of the perforating vessels and
nerves, creating a potential space that can
be filled. of blood, lymph and waste forming
a collection. Methods: An analysis of the
literature was carried out through PubMed,
Scopus, Scielo and Medline. This revealed a
total of 37 studies and case reports. After
analyzing the literature, 15 articles met the
inclusion criteria. Results: There are several
diagnostic options, including ultrasound,
computed tomography or magnetic
resonance imaging. In spinal and pelvic
injuries, ultrasound is very useful. Open
debridement and vacuum-assisted closure
are recommended in late-diagnosed
injuries, where primary soft-tissue suturing
is impossible. Conclusion: Morel-Lavalleé
syndrome should always be considered in
the context of previous trauma, regardless
of location. In the chronic setting, an open
approach with excision of the
pseudocapsule may have an acceptable
outcome.
KEYWORDS: computed tomography,
degloving injury, magnetic resonance
imaging, trauma, ultrasound.
INTRODUCCIÓN
El sÃndrome de Morel-Lavallee (SML) es una lesión postraumática progresiva de los tejidos
blandos en la que se desprende tejido subcutáneo de la fascia subcutánea, lo que produce una
cavidad que contiene sangre y grasa licuada (1,2,3). El radiólogo debe ser consciente de este
sÃndrome porque la identificación temprana puede facilitar el manejo conservador, ya que en
atención primaria de salud pasa desapercibida la mayor parte de las veces (4). Cuando se pasa
por alto, esta patologÃa puede ser una lesión masiva dolorosa que crece lentamente y puede
diagnosticarse erróneamente como un tumor de tejido blando o un hematoma,
particularmente en un contexto traumático.
Descrito por primera vez por el cirujano francés Maurice Morel-Lavallee en 1853, el sÃndrome
de Morel-Lavallee es un derrame serolinfático resultante de una lesión tangencial en tejidos
ricamente vascularizados. Las caracterÃsticas de la imagen pueden variar con el tiempo debido
a la progresión de la lesión y la eventual organización de una cápsula fibrosa (2,5).
Las lesiones de Morel-Lavallée representan lesiones cerradas con desprendimiento interno de
los tejidos blandos superficiales de las capas fasciales. Las principales causas incluyen
traumatismos por fuerza contundente de alta energÃa o lesiones por aplastamiento. Se
encuentran comúnmente sobre el trocánter mayor (6). Estas lesiones deben buscarse
activamente cuando se trata a pacientes con trauma pélvico. La resonancia magnética es el
método de diagnóstico de elección. Actualmente no existen directrices especÃficas para el
manejo de la patologÃa (7). Se han utilizado vendajes compresivos, aspiración percutánea,
esclerodesis y resección masiva.
3
En este artÃculo de revisión, discutimos la presentación clÃnica, fisiopatologÃa, caracterÃsticas
clÃnicas, de imagen y las consideraciones de diagnóstico diferencial de las lesiones de Morel-
Lavalleé. También se discute el papel de las imágenes en la orientación del tratamiento rápido
y apropiado.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizaron búsquedas en PubMed, Google Scholar y la Biblioteca Cochrane utilizando los
términos "Morel-Lavallée", "diagnóstico" "gestión" "manejo" y "tratamiento", que arrojaron
35 resultados. Un revisor examinó los tÃtulos y los resúmenes según su relevancia. Se
recuperaron catorce artÃculos de texto completo. La revisión de las listas de referencias
proporcionó otros tres artÃculos para su inclusión. Se incluyeron artÃculos relacionados con la
fisiopatologÃa, presentación clÃnica, diagnóstico, tratamiento y manejo de las complicaciones
de las lesiones de Morel-Lavallée para formular recomendaciones para el manejo clÃnico. La
búsqueda incluyo artÃculos publicados entre el 1 de enero del 2013 hasta el 31 de diciembre
del 2022.
RESULTADOS
El sÃndrome de Morel-Lavallée fue descritas por primera vez por Victor-Auguste-Francois
Morel-Lavallée en 1853 y representan lesiones cerradas con desprendimiento interno de los
tejidos blandos superficiales de las capas más profundas de la fascia (1). Dentro de la literatura
moderna, estas lesiones también se denominan extravasaciones postraumáticas, seromas de
Morel-Lavallée, quistes de tejidos blandos postraumáticos o derrames de Morel-Lavallée (3,4).
La principal causa de MLL es un traumatismo por fuerza contundente de alta energÃa o lesiones
por aplastamiento. En general, aproximadamente una cuarta parte de todos los pacientes que
desarrollan MLL han estado involucrados en un accidente de tráfico, y hasta el 82% está
relacionado con un traumatismo (5). Suelen estar asociadas a fracturas subyacentes,
especialmente de acetábulo y pelvis. Se ha descrito un subconjunto menos grave de estas
lesiones después de lesiones deportivas de golpe directo en la rodilla.
FisiopatologÃa
Aunque los accidentes automovilÃsticos son la etiologÃa más común, los traumatismos por
fuerza contundente de bajo grado, incluidas las caÃdas y las lesiones relacionadas con el
deporte, representan una minorÃa significativa de los casos. También se han informado casos
postoperatorios, especialmente después de una liposucción (2). El trocánter mayor es la región
más comúnmente involucrada, representando más del 60% de los casos. Los factores
predisponentes incluyen la posición superficial de la corteza femoral, la movilidad relativa de
los tejidos blandos subdérmicos y la fuerza del tensor subyacente de la fascia lata (5,6).
Los factores de riesgo secundarios incluyen el sexo femenino y un Ãndice de masa corporal de
25 o más. Con interrupción de los capilares y linfáticos subdérmicos, hemorragia, lÃquido
linfático y lóculos de acumulación de grasa subdérmica en el plano del tejido suprafascial
(7). Con el tiempo, se produce la reabsorción de los elementos hemorrágicos, lo que aumenta
4
el lÃquido serosanguinolento y la encapsulación fibrosa progresiva, lo que dificulta la
reabsorción y, por lo tanto, conduce a una expansión lenta y continua (8).
EpidemiologÃa
En general, estas lesiones son infrecuentes. Un centro de trauma estadounidense informó 79
casos de SML durante ocho años, y otro artÃculo citó una prevalencia del 8,3 % en el contexto
del trauma pélvico (1,4,5). Una amplia revisión identificó una proporción aproximada de 2:1
entre hombres y mujeres, lo que probablemente representa el predominio masculino
observado en politraumatismos (6). Nickerson et al realizaron una revisión retrospectiva de
pacientes que acudieron a un importante centro de traumatologÃa y encontraron que el 64 %
se presentaban en la extremidad inferior (8) (Tabla 1). También se describen SML en la
pantorrilla, la pared abdominal, la extremidad superior proximal, la columna lumbar, el cuero
cabelludo, las regiones periescapular y sacrococcÃgea.
Tabla 1. Incidencia de lesiones de Morel-Lavallée por región del cuerpo: experiencia de un
importante centro de trauma
Localización
Total
(n = 87)
Recurrencia
Fractura
subyacente
Mecanismo de
alta energÃa
Muslo
28 (32)
8 (29)
12 (43)
21 (75)
Flanco
15 (17)
4 (27)
6 (40)
7 (47)
Cadera
14 (16)
2 (14)
6 (43)
6 (43)
Rodilla
9 (10)
1 (11)
1 (11)
5 (56)
Atrás
9 (10)
4 (44)
3 (33)
5 (56)
Espinilla/pantorrilla
5 (6)
1 (20)
1 (20)
3 (60)
Abdomen
2 (2)
1 (50)
1 (50)
1 (50)
Hombro
2 (2)
0
0
1 (50)
Codo
2 (2)
0
0
0
Pecho
1 (1)
0
0
0
Fuente: Bonilla-Yoon I, Masih S, Patel DB, White EA, Levine BD, Chow K, Gottsegen CJ, Matcuk
GR Jr. The Morel-Lavallée lesion: pathophysiology, clinical presentation, imaging features, and
treatment options. Emerg Radiol. 2014 Feb;21(1):35-43. doi: 10.1007/s10140-013-1151-7.
PMID: 23949106.
PatologÃa
Las lesiones de Morel-Lavallée se desarrollan como resultado del desprendimiento de los
tejidos subcutáneos superficiales lejos de las capas fasciales subyacentes, creando una cavidad
en el plano prefascial. Las áreas donde ocurren estas lesiones con mayor frecuencia tienen piel
suprayacente móvil y fascia subyacente resistente, como la fascia lata en el muslo lateral
proximal y la fascia del cuádriceps superior a la rodilla (5). Como resultado de la separación de
estas capas, los capilares transaponeuróticos y los vasos linfáticos se rompen. Estos canales
avulsionados filtran linfa y sangre hacia la cavidad recién formada y se desarrolla una colección
hemolinfática. La velocidad a la que se forma esta colección depende del número de vasos
interrumpidos y del flujo hacia la cavidad (8).
5
Con el tiempo, la sangre dentro de la cavidad se reabsorbe para dejar lÃquido serosanguinolento
rodeado por una capa de hemosiderina. Esta capa induce inflamación en los tejidos periféricos
y se forma una cápsula fibrosa, lo que evita una mayor reabsorción de lÃquidos y da como
resultado el establecimiento de un SML crónico (9). Este proceso puede asemejarse al
establecimiento de un seroma postoperatorio persistente.
CaracterÃsticas clÃnicas
La presentación clÃnica del sÃndrome de Morel-Lavalleé suele estar muy cerca del evento
traumático desencadenante, aunque hasta un tercio de los pacientes pueden tener una
presentación tardÃa con aumento gradual de la inflamación, meses o años después de la lesión
inicial. Con mayor frecuencia, estas lesiones se encuentran sobre el trocánter mayor del fémur
en la parte anterolateral del muslo y en su mayorÃa son unilaterales (2,6). También se reportan
casos de lesiones en región lumbar, prerrotuliana, escapular, glúteos y tronco. Se presentan
como lesiones dolorosas y agrandadas con dolor y tirantez asociados (8,9). Los pacientes por
lo general buscan atención dentro de las horas o dÃas posteriores a la lesión desencadenante,
pero hasta un tercio se presenta más tarde.
La caracterÃstica clÃnica clave para ayudar al diagnóstico, junto con una historia precisa, es la
presencia de fluctuación dentro de la lesión. Los pacientes también pueden experimentar una
disminución de la sensación en la piel y una mayor movilidad de la piel. La equimosis, las
rozaduras y las abrasiones pueden dar pistas para el diagnóstico (10).
Complicaciones
Las complicaciones asociadas con las lesiones de Morel-Lavallée ocurren a menudo como
resultado de un diagnóstico tardÃo o incorrecto. La expansión progresiva de las lesiones no
tratadas puede causar necrosis por presión de la piel suprayacente (1,4,5). Esto puede resultar
en grandes áreas de ruptura de la piel y dejar expuestas las fracturas subyacentes. Varios casos
informan contaminación del sitio quirúrgico con el contenido de la lesión, luego de la entrada
inadvertida a la cavidad durante la fijación de la fractura.
Los datos publicados sobre si se produce colonización bacteriana en estas lesiones no son
concluyentes. Una gran serie de casos cotejada de 153 SML encontró que 29 estaban
colonizados (19 %), con una amplia gama de organismos aislados en cultivo. Sin embargo, esto
contrasta con varias series de casos más pequeñas, que informan cultivos de lÃquido negativos
en todos los casos después de la aspiración (4). El consenso actual entre los cirujanos es que
existe un mayor riesgo de infección profunda si el abordaje para la fijación de la fractura
atraviesa una lesión de Morel-Lavalleé. El conocimiento de esto es útil para el equipo de
cirujanos, ya que debe diferir el manejo definitivo hasta que se complete la fijación de la
fractura y la herida cicatrice, para reducir el riesgo de infección de la estructura metálica u
osteomielitis.
Se han descrito SML en el postoperatorio de pacientes sometidos a liposucción cosmética y
lipoabdominoplastia. Se plantea la hipótesis de que el espacio muerto creado por la canulación
repetida de tejido graso durante la liposucción o por la elevación de los colgajos de piel puede
permitir la acumulación persistente de lÃquido, especialmente si no se usa compresión
6
posoperatoria (9,10). Debe cuestionarse si estos casos constituyen verdaderos SML, ya que
generalmente esta descripción se reserva para las lesiones por cizallamiento o
desprendimiento de guantes en el contexto del trauma. Sin embargo, estos informes de casos
merecen mención ya que se refieren especÃficamente al paciente de cirugÃa plástica.
Rol de los estudios de imagen
La presencia de una lesión de Morel-Lavallée debe buscarse activamente cuando se trata a
pacientes con trauma pélvico. A menudo se diagnostican incidentalmente durante la
intervención quirúrgica por fracturas, pero pueden identificarse retrospectivamente en las
imágenes de admisión (11).
La resonancia magnética es la investigación de elección si surge la sospecha clÃnica. Las
apariencias varÃan según el contenido y la cronicidad de la lesión, pero un estudio ha sugerido
que las lesiones parecen homogéneas y suaves si son crónicas, mientras que las lesiones agudas
son heterogéneas e irregulares (10). Si la lesión es crónica, a menudo hay una cápsula que
aparece como un tejido fibroso con un anillo hipointenso de hemosiderina. Se puede observar
que los bordes de la lesión se estrechan y eventualmente se fusionan con las capas fasciales
circundantes (11).
La ecografÃa es menos útil, pero puede reforzar la sospecha clÃnica al confirmar que la ubicación
de la lesión es superficial a la fascia muscular y profunda a la hipodermis. El ultrasonido también
puede demostrar compresibilidad y excluir la presencia de flujo a través de imágenes Doppler
(8). La tomografÃa computarizada tiene un valor limitado, ya que además de confirmar la
presencia de una colección lÃquida, aporta poco para refinar el diagnóstico diferencial (11).
Se pueden utilizar diversas modalidades de imagen, como la ecografÃa (USG), la tomografÃa
computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN), para diagnosticar y caracterizar
las lesiones de Morel-Lavalleé (11). La USG es una modalidad económica, rápida y fácilmente
disponible que permite la evaluación en tiempo real, incluidas las imágenes dinámicas. Sin
embargo, no es especÃfico, depende del operador y no se puede realizar de manera óptima en
las áreas con heridas abiertas y apósitos (12). La USG demuestra una apariencia variable de las
lesiones y el diagnóstico depende en parte tanto de la historia como de la ubicación.
Las lesiones agudas suelen estar mal definidas y muestran una ecogenicidad
heterogénea. Pueden simular abscesos, hematomas simples, necrosis grasas y neoplasias. Las
lesiones crónicas son mejor definidas, homogéneas y con bordes suaves, lo que se debe a la
tendencia de estas lesiones a formar pseudocápsulas (10-13). Las colecciones crónicas pueden
demostrar un flujo variable dentro de la cápsula fibrosa circundante en imágenes Doppler
color. Los diagnósticos diferenciales de las lesiones crónicas incluyen seromas, bursitis,
linfoceles y neoplasias. Por lo tanto, la USG puede ser muy inespecÃfica en el diagnóstico de las
lesiones de Morel-Lavalleé y su papel principal radica en el drenaje percutáneo guiado por USG
de las lesiones de Morel-Lavalleé (14).
La tomografÃa axial computarizada (TAC) está fácilmente disponible y es rápida en la
adquisición de imágenes; plantea un riesgo significativo de radiación y no permite fácilmente
7
la caracterización de tejidos blandos (1,3,4,7,9). Ha sido la modalidad inicial de elección,
especialmente en casos de trauma agudo. Los hallazgos de la tomografÃa computarizada
incluyen complejidad interna y una capa de lÃquido/lÃquido que refleja el asentamiento interno
de elementos serosanguinolentos mezclados con lÃquido linfático. La densidad de la TAC suele
ser inferior a la de los hematomas simples debido a la mezcla de lÃquido linfático de baja
densidad y tiene un promedio de 15 a 40 unidades Hounsfield (15).
La presencia de localización subdérmica clásica y la detección de glóbulos de grasa ayudan a la
caracterización. Las lesiones agudas de Morel-Lavalleé suelen estar mal definidas con hebras
de grasa circundantes, mientras que las lesiones subagudas o crónicas están bien definidas
(2,3). La detección de una cápsula bien definida tiene implicaciones pronósticas que reflejan la
necesidad de drenaje percutáneo con escleroterapia o escisión quirúrgica (10).
La resonancia magnética (RM) es la modalidad de imagen de elección para las lesiones de
Morel-Lavalleé, debido a la alta resolución de contraste, la adquisición multiplanar y mayores
detalles anatómicos (15). La RM en general es la modalidad de imagen de elección para los
tumores musculoesqueléticos de tejidos blandos, las lesiones y los traumatismos espinales. De
manera similar, la resonancia magnética es la modalidad de imagen de elección con su mayor
utilidad para caracterizar estas lesiones en función de las caracterÃsticas de composición y la
cronicidad (16). Las lesiones agudas tienen una intensidad de señal heterogénea con edema
del tejido blando y del músculo circundante, que se identifica mejor en las imágenes STIR (17).
Las lesiones crónicas pueden mostrar una intensidad de la señal del fluido interno simple,
hipointensa en los tejidos blandos en las imágenes T1 y homogéneamente hiperintensa en T2
debido a la reabsorción completa del coágulo interno. También se pueden observar áreas
internas de hiperintensidad T1 heterogénea correspondientes a metahemoglobina intra y
extracelular (16,17). Con el tiempo, se puede formar una cápsula T1/T2 baja con realce
periférico. Las áreas internas de intensidad de señal lipomatosa, cuando están presentes,
ayudan en la caracterización.
Clasificación
En 2005, Mellado JM y Bencardino JT propusieron una extensa clasificación basada en
imágenes de seis etapas basada en la forma de la lesión, la intensidad de la señal en las
imágenes ponderadas en T1 y T2, la presencia de cápsula fibrosa, el realce del contraste y la
formación de cápsula del tracto sinusal (|15,16,17):
- Lesión de Morel-Lavalleé tipo I: el seroma aparece como una hipointensidad homogénea
en la imagen ponderada en T1 (T1WI) y una colección hiperintensa en las imágenes
ponderadas en T2 (T2W2), sin evidencia de formación de cápsula externa.
- Lesión de Morel-Lavallée tipo II: hematoma subagudo que aparece como
homogéneamente hiperintenso tanto en T1 como en T2 debido a la presencia de
metahemoglobina, una caracterÃstica de los hematomas subagudos.
- Lesión de Morel-Lavalleé tipo III: hematomas en organización crónica que muestran
hipointensidad en T1WI e hipointensidad/isointensidad heterogénea en T2WI con
formación capsular. En las secuencias poscontraste, las lesiones de tipo III pueden mostrar
8
realce capsular e interno secundario a neovascularización y tejido de granulación en el
hematoma en organización. Esto incluso puede conducir al crecimiento con el tiempo.
- Lesión de Morel-Lavalleé tipo IV: representa una laceración cerrada, con ausencia de
cápsula. Muestra señal T1 hipointensa y T2 hiperintensa.
- Lesión de Morel-Lavalleé tipo V: muestra una apariencia seudonodular pequeña y
redondeada y tiene una intensidad de señal variable en T1 y T2.
- Lesión de Morel-Lavalleé tipo VI: representa una infección superpuesta, con una cápsula
gruesa que realza y puede asociarse con un tracto sinusal.
Sin embargo, una clasificación de lesiones agudas versus crónicas basada en la presencia o
ausencia de una cápsula detectable se usa más comúnmente para fines de tratamiento. La
formación de cápsulas justifica el tratamiento quirúrgico para la curación completa y para
evitar el riesgo de infección (11). La resonancia magnética ponderada por difusión es
especialmente útil para diferenciar las lesiones de Morel-Lavallee y los tumores necróticos de
los abscesos, asà como de las lesiones de Morel-Lavallee infectadas al mostrar una restricción
central en la porción central en la parte posterior (15).
Diagnóstico diferencial
Las caracterÃsticas de imagen de las lesiones de Morel-Lavallée y los diagnósticos alternativos,
como los hematomas subcutáneos simples, demuestran una superposición significativa. En los
entornos agudos, el diagnóstico puede ser un desafÃo ya que las apariencias pueden ser
indistinguibles (1,5,6,10). Sin embargo, en un paciente con la historia clÃnica adecuada y una
colección de lÃquido en una localización tÃpica, es probable el diagnóstico de lesión de Morel-
Lavallée.
En casos dudosos, las imágenes de seguimiento pueden ser útiles para demostrar los cambios
cronológicos descritos anteriormente. Los tumores necróticos de tejidos blandos pueden
simular lesiones de Morel-Lavallée; sin embargo, pueden diferenciarse entre sà después de la
administración de contraste como se describe anteriormente (15). La bursitis en ubicaciones
similares a las de las lesiones de Morel-Lavallée también puede simular esta entidad, pero se
puede diferenciar según la extensión, como se describió anteriormente. Los posibles
diagnósticos diferenciales incluyen necrosis grasa, hematoma, hemangioma, sarcoma de
tejidos blandos, miositis osificante temprana o bursitis (16,17).
Manejo
Las estrategias de tratamiento se basan en el estadio de la lesión de Morel-Lavalleé según el
patrón de clasificación anterior. Se han informado muchas estrategias para el tratamiento de
las lesiones de Morel-Lavalleé y no existen modalidades de tratamiento establecidas para los
pacientes con estas lesiones (11,12). Las terapias de primera lÃnea, en pacientes con lesiones
agudas pequeñas sin fracturas subyacentes, generalmente incluyen la aplicación de vendajes
de compresión, medicamentos AINE, fisioterapia y reposo absoluto en cama (15). Actualmente
no existen pautas para el manejo de las lesiones de Morel-Lavallée. Varios estudios de cohortes
pequeños han investigado la eficacia variable del tratamiento conservador, aspiración
percutánea, esclerodesis y la cirugÃa abierta, pero no existe evidencia de alta calidad para
ningún enfoque (16).
9
• Tratamiento conservador
Se ha recomendado el vendaje de compresión solo en lesiones pequeñas y agudas, donde no
hay cápsula, con buen efecto cuando se usa en lesiones que afectan la rodilla. Sin embargo, el
vendaje de compresión efectivo es difÃcil de aplicar en áreas afectadas por SML asociados con
politraumatismos, como sobre el trocánter mayor, y todos los pacientes dentro de un gran
estudio de cohortes recopiladas que recibieron compresión sola posteriormente requirieron
una intervención adicional (15,15,17). Hay datos sólidos disponibles que muestran que el
tiempo de curación es significativamente menor para aquellos que reciben una intervención
quirúrgica que para aquellos en los que solo se usa compres En conjunto, nuestra
recomendación serÃa que el vendaje de compresión por sà solo no tiene ningún papel, a menos
que se trate de lesiones agudas ubicadas sobre la rodilla.
• Aspiración Percutánea
Una segunda opción es el drenaje percutáneo, aunque la mayorÃa de las lesiones recurren
después de la aspiración, con cuatro de cada cinco pacientes que fallan al tratamiento con este
enfoque. Una serie de 79 pacientes reveló que las lesiones tratadas con aspiración percutánea
tenÃan más probabilidades de recurrencia que las tratadas quirúrgicamente, y que las lesiones
con un volumen superior a 50 ml tenÃan una mayor probabilidad de recurrencia (17). Dado esto,
y que a menudo se requieren múltiples aspiraciones, recomendamos evitar la aspiración
percutánea aislada para el tratamiento de las lesiones de Morel-Lavallée. Se observa una
experiencia similar en el uso de aspiración sola para seromas postoperatorios.
• Esclerodesis
El uso de agentes esclerosantes para cerrar cavidades patológicas es ampliamente utilizado en
casos de derrame pericárdico persistente y derrame pleural maligno y este método se ha
aplicado con éxito a SML. Con mayor frecuencia se recomienda como el siguiente paso si la
aspiración percutánea sola falla, lo cual, como se mencionó anteriormente, es común. Los
agentes sugeridos incluyen doxiciclina, eritromicina, bleomicina, vancomicina, etanol absoluto,
tetraciclina y talco, con la mayorÃa de los datos derivados del uso de doxiciclina (17). La mayorÃa
de los agentes de esclerodesis provocan destrucción celular en la periferia de la lesión, lo que
posteriormente induce fibrosis.
El protocolo de doxiciclina descrito por Singh R, utiliza una solución de 500 mg de doxiciclina
en 25 ml de solución salina al 0,9 %, que se esteriliza en autoclave a 121 °C durante 15 min. Se
aspira completamente la lesión a través de dos agujas 21G colocadas proximal y distalmente. La
solución se infiltra a través de las mismas agujas y se deja in situ durante 60 min, dando vueltas
al paciente cada 10 min para asegurar una adecuada dispersión. Se realiza la aspiración
completa de la solución y sigue la aplicación de un vendaje de compresión ajustado durante 4
semanas. Esto asegura que la cavidad sea obliterada por el proceso fibrótico subsiguiente.
La esclerodesis ha demostrado ser eficaz en lesiones de hasta 700 ml de volumen, aunque el
volumen medio de las lesiones tratadas se acerca a los 400 ml. Aunque a menudo no se
menciona la presencia de una cápsula en estas series de casos, todos los pacientes tenÃan
lesiones durante más de tres meses, por lo que esta técnica puede considerarse adecuada en
lesiones crónicas (11). En general, se ha informado que la eficacia de la esclerodesis es del 95,7
% en el tratamiento de las lesiones de Morel-Lavallée. Como tal, lo se puede recomendar como
10
primera lÃnea para lesiones agudas o para lesiones crónicas hasta un volumen de 400 ml
(15). Las complicaciones informadas incluyen infecciones si se usa talco y dolor leve posterior
al procedimiento.
• Drenaje abierto y resección masiva
Si la piel que recubre la lesión está necrótica, después de un traumatismo cerrado grave o una
lesión por aplastamiento, se requiere el desbridamiento del tejido muerto con la
reconstrucción posterior (10,12). Sin embargo, si la piel suprayacente es viable, se puede lograr
un drenaje abierto a través de una sola incisión longitudinal o varias incisiones pequeñas
proximal y distalmente. Ambos abordajes requieren curetaje de la cavidad para inducir la
fibrosis. Un tema recurrente en la literatura es que el cierre del espacio muerto dentro de la
lesión es vital para el éxito.
Las suturas acolchadas, el sellador de fibrina y los drenajes de succión baja se han informado
como complementos exitosos para lograr este objetivo. También se han descrito técnicas
mÃnimamente invasivas para este abordaje. El uso de drenajes de baja succión también se ha
relacionado con tasas de infección reducidas. Por lo general, los drenajes pueden retirarse una
vez que acumulan menos de 30 ml en 24 h (11). Las fenestraciones aponeuróticas para ayudar
al drenaje interno no producen resolución hasta en un 60% (16).
La resección en masa de la lesión con su cápsula intacta es una opción final. Jones et
al. comunicaron una variante interesante de este procedimiento, mediante la cual se infiltró
colorante azul patente distalmente para identificar los vasos alimentadores de la lesión, que
posteriormente se ligaron (17). Esta es una solución elegante para lesiones grandes
establecidas, cuando los enfoques más directos han fallado.
Similitudes con el seroma posoperatorio
Con el uso cada vez mayor de la biopsia del ganglio linfático centinela en el tratamiento del
melanoma maligno, la incidencia de pequeños seromas posoperatorios está
aumentando. Suelen ser muy difÃciles de tratar y tienen un alto riesgo de infección, dada su
ubicación en la ingle y la axila (17). También es una complicación frecuente de la limpieza de
los ganglios linfáticos y la resección de tumores de partes blandas.
La revisión de la patologÃa subyacente a los SML demuestra varias similitudes macroscópicas
con los seromas postoperatorios. Ambas lesiones presentan áreas de espacio muerto llenas de
lÃquido serosanguinolento, que una vez crónico desarrolla una cápsula fibrosa. Hay una falta de
datos sobre las similitudes histológicas de estas cápsulas, pero las similitudes generales en la
patologÃa sugerirÃan éxito con estrategias de manejo similares (11,17). A pesar de la prevalencia
de este problema, no existe un consenso sobre su manejo óptimo, con estrategias anecdóticas
que a menudo se utilizan unidad por unidad.
DISCUSIÓN
Descrito en 1853 por Maurice Morel-Lavalleé, el MLS es a menudo el resultado de un
traumatismo tangencial en un tejido altamente vascularizado. Los vasos transaponeuróticos
pueden desgarrarse cuando se tiran. Como resultado, se desarrolla un linfocele o hematoma
11
que contiene tejido dañado o magullado (1,4,13,15). También se han informado casos en
contextos postoperatorios.
El diagnóstico de se basa en el examen clÃnico y técnicas de imagen. El examen fÃsico demuestra
hiperestesia cutánea localizada, tumefacción focal y loculación. La ecografÃa muestra una
colección hipo, casi anecogénica, ubicada entre la hipodermis y la fascia superficial, y en
ocasiones asociada con la presencia de campos ecogénicos que consisten en grasa subcutánea
cortada (16). La ecografÃa también se utiliza para calcular el volumen y la compresibilidad y
para demostrar la ausencia de flujo a través de la colección utilizando Doppler. Las colecciones
agudas y subagudas tienen un aspecto heterogéneo hipoecoico y de márgenes irregulares, a
diferencia de las colecciones crónicas (más de 8 meses) que son homogéneas, fusiformes y de
morfologÃa regular (17).
La RM, cuando está disponible, suele mostrar una colección bien definida y fusiforme, con
cambios en la intensidad de la señal según el contenido y la cronicidad de la lesión, y una
pseudocápsula circundante y un anillo hipointenso de hemosiderina. Puede haber realce
interno y periférico, lo que es compatible con la angiogénesis en la pared y los tabiques (13). El
protocolo debe incluir secuencias ponderadas en T1 multiplanar o de densidad de protones y
T2 con saturación de grasa. Se requiere un análisis de contraste para descartar cualquier
porción sólida que sugiera una lesión maligna (16,17).
Khodaee M (13), recomendó el uso de una clasificación binaria simplificada de agudo versus
crónico (si hay una cápsula presente) para determinar las estrategias de tratamiento
apropiadas y predecir el resultado. Los diagnósticos diferenciales incluyen hematoma
subcutáneo, linfocele y bursitis (especialmente en localizaciones prepatelares). Finalmente, los
tumores necróticos o quÃsticos pueden imitar el MLS; sin embargo, la presencia de realce
marcado, paredes engrosadas y nodularidad dentro de la lesión son caracterÃsticas
diferenciadoras útiles.
Aunque no existe un algoritmo de tratamiento estándar para las lesiones de ML, se reconocen
varios preceptos de manejo clÃnico. Debido a su potencial de infección secundaria, asà como de
encapsulación y crecimiento progresivos, las lesiones responden mejor a la intervención activa
que a la negligencia benigna o la simple vigilancia. La sobreinfección, la necrosis dérmica
suprayacente o la fractura abierta concomitante obligan a la intervención quirúrgica, con
indicaciones quirúrgicas relativas que también incluyen el fracaso del tratamiento conservador
o mÃnimamente invasivo, las lesiones sintomáticas y la facilitación del abordaje quirúrgico
planificado de reducción abierta o fijación interna.
Múltiples series clÃnicas han demostrado la utilidad de agentes que incluyen doxiciclina, talco
y etanol en este escenario (2,5,6,8,10,12). En una serie de casos de 2013 que detalla el
tratamiento de 16 pacientes con una edad promedio de lesión de ML de 13 meses, todos los
cuales habÃan recidivado después de la aspiración (8). Bansal et al, informó una tasa de éxito
del 100% con esclerodesis con doxiciclina y vendajes de compresión. Solo un paciente, que no
cumplió con las instrucciones de vendaje, requirió una segunda inyección (16). Un metanálisis
concurrente de 2013 de la literatura realizado por Shen et al. demostró una tasa de eficacia
general del 95,7% para la terapia de esclerodesis (17).
Los métodos de tratamiento no quirúrgicos consisten principalmente en vendajes de
compresión con o sin aspiración de lÃquido. En general, los investigadores sugieren que las
lesiones pequeñas son más tratables con tratamiento conservador. Se ha reconocido que la
12
presencia de una cápsula bien definida tiene posibles implicaciones clÃnicas con respecto a la
recurrencia de la lesión y la resistencia al tratamiento no intervencionista. Shen et al (17),
estimaron que el tratamiento conservador tuvo éxito en menos del 50 % de las veces, pero esta
estadÃstica en realidad puede ser mucho más alta o más baja dependiendo de las caracterÃsticas
de la lesión. El vendaje de compresión es un complemento necesario y bien documentado del
tratamiento conservador y posquirúrgico para permitir adherencias fibrosas dentro de la lesión
preexistente. Como era de esperar, su eficacia puede depender de la ubicación de la lesión.
Entre 13 lesiones identificadas en una revisión sistemática que fueron tratados de forma
conservadora, todos los que no recibieron compresión fallaron las medidas conservadoras,
mientras que el 62,5% de los que recibieron compresión curaron con éxito (12). Labied M (6)
informó 5 lesiones agudas de las cuales 4 se curaron solo con manejo conservador después de
un promedio de 6.8 a 3.96 semanas. Esos investigadores no mencionaron el tamaño de las
lesiones y solo aspiraron una de ellas. Hussein K (9) trató con éxito 2 de 3 lesiones grandes del
muslo con compresión sola. Múltiples investigadores han atribuido los fracasos de su
tratamiento a vendajes de compresión inadecuados.
CONCLUSIONES
El SML es una entidad raramente reportada. La apariencia de la imagen es variable y no
patognomónica. La presencia de una pseudocápsula, grasa interna y localización subcutánea
son útiles para el diagnóstico en el contexto de un traumatismo. Estas lesiones a menudo se
diagnostican erróneamente o se diagnostican tarde, además falta un consenso claro sobre el
tratamiento. Dado que la prevalencia entre pacientes con trauma pélvico se acerca al 10%, los
equipos de trauma, traumatologÃa, cirugÃa general y cirugÃa plástica expuestos a
politraumatismos regulares deben conocer el diagnóstico de un SML y las opciones de
manejo. El diagnóstico precoz simplifica el tratamiento y reduce las complicaciones.
Las lecciones aprendidas del manejo de SML pueden ser útiles y aplicables al manejo de
seromas postoperatorios. Como resultado de esta revisión, se recomienda evitar el manejo
conservador, excepto en casos de lesiones agudas que involucren la rodilla, y solo en pacientes
que cumplan con el vendaje de compresión ajustado. Para lesiones crónicas, la aspiración
percutánea no debe utilizarse de forma aislada. La esclerodesis con doxiciclina es apropiada
para lesiones agudas y crónicas de hasta 400 ml, donde la evidencia actual sugiere altos grados
de eficacia. Las lesiones más grandes que esto deben tratarse con cirugÃa abierta para drenar
el contenido o extirpar la lesión y la cápsula en masa.
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