Mortalidad posoperatoria de cirugía
cardiaca asociada a insuficiencia
renal aguda en pacientes de una
unidad de cuidados intensivos
Postoperative mortality of cardiac surgery
associated with acute renal failure in patients in an
intensive care unit
Annie Betzabeth Cuzco Valdéz
Médico general, Consultorio particular,
acuzco@uees.edu.ec,
https://orcid.org/0000-0002-1691-9412
Jerry Ann Gavilanes Navarrete
Médico general, Centro de Salud San
Salvador de Muisne,
jerry_gavi94@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0003-2224-4949
Melissa Nicole Méndez Valarezo
Magister en Seguridad y Salud
Ocupacional, Sociedad Nacional de
Galápagos, melisa_5848@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0003-1979-7091
Carlos Andrés Cabezas Dillon
Magíster en Medicina Forense, Servicio
Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses,
carlos.cabezas.md@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-6110-0449
Damaris Yulissa Villavicencio Flores
Médico general, Centro de Salud Las
Mercedes de Bolívar,
damivillaflor@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-5056-5945
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-
journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Julio - Diciembre vol. 5. Num. 2 – 2022
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4.0 Internacional.
RECIBIDO: 10 DE ENERO 2022
ACEPTADO: 15 DE ABRIL 2022
PUBLICADO: 31 DE JULIO 2022
RESUMEN
La lesión renal aguda es una complicación
posoperatoria común y grave de la cirugía
cardíaca que requiere derivación
cardiopulmonar y es la segunda causa más
común de IRA en la unidad de cuidados
intensivos. El objetivo del estudio es
analizar la asociación de la insuficiencia
renal aguda con la mortalidad en pacientes
de cirugía cardíaca. Se trata de una
investigación con enfoque cuantitativo de
datos, observacional, analítica,
retrospectiva y transversal. La muestra
está conformada por 55 pacientes
sometidos a cirugía cardíaca ingresados en
la unidad de cuidados intensivos del 1 de
marzo al 31 de diciembre del 2019. La
cirugía cardíaca de tipo valvular (53%) y
coronaria (27%) fueron las más comunes.
De acuerdo con la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo (FEVI), el 69% estaba
en la categoría de 41-49% de FEVI. El 20%
desarrolló insuficiencia renal aguda en el
posoperatorio y la tasa de mortalidad
posterior a la cirugía cardíaca fue del 16%.
El 32% La edad avanzada (> 60 años),
hipertensión arterial y la diabetes mellitus
con el 69%, 40% y 27% respectivamente
fueron los factores de riesgo más
frecuentes. Existe asociación
estadísticamente significativa entre
mortalidad con insuficiencia renal aguda
(p=0,0001), edad avanzada (p=0,001),
hipertensión arterial (p=0,001) y diabetes
mellitus tipo 2 (p=0,01). Conclusión: La
insuficiencia renal aguda es un factor de
riesgo 5 veces mayor para mortalidad
posoperatoria de cirugía cardíaca.
PALABRAS CLAVE: insuficiencia renal,
cirugía cardíaca, factores de riesgo, lesión
renal aguda, complicaciones.
2
ABSTRACT
Acute kidney injury is a common and
serious postoperative complication of
cardiac surgery requiring cardiopulmonary
bypass and is the second most common
cause of AKI in the intensive care unit. The
objective of the study is to analyze the
association of acute renal failure with
mortality in cardiac surgery patients. It is an
investigation with a quantitative approach
to data, observational, analytical,
retrospective and cross-sectional. The
sample is made up of 55 patients
undergoing cardiac surgery admitted to the
intensive care unit from March 1 to
December 31, 2019. Valvular (53%) and
coronary (27%) cardiac surgery were the
most common. According to left ventricular
ejection fraction (LVEF), 69% were in the
41-49% LVEF category. Twenty percent
developed postoperative acute renal
failure, and the mortality rate after cardiac
surgery was 16%. 32% Advanced age (> 60
years), arterial hypertension and diabetes
mellitus with 69%, 40% and 27%
respectively were the most frequent risk
factors. There is a statistically significant
association between mortality with acute
renal failure (p=0.0001), advanced age
(p=0.001), arterial hypertension (p=0.001)
and type 2 diabetes mellitus (p=0.01).
Conclusion: Acute renal failure is a 5-fold
risk factor for postoperative mortality after
cardiac surgery.
KEYWORDS: kidney failure, cardiac surgery,
risk factors, acute kidney injury,
complications.
INTRODUCCIÓN
La cirugía cardíaca, que incluye el injerto de derivación de la arteria coronaria y la cirugía para
la enfermedad valvular, representa una de las clases más comunes de procedimientos
quirúrgicos, con más de 2 millones de operaciones realizadas por año en todo el mundo (1). La
insuficiencia renal aguda (IRA) asociada a la cirugía cardíaca es una complicación posoperatoria
común y grave de la cirugía cardíaca, y es la segunda causa más común de IRA en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) (2). Se caracteriza por un deterioro abrupto de la función renal
después de una cirugía cardíaca, como lo demuestra una reducción en la tasa de filtración
glomerular (3).
La IRA es causada por una variedad de factores, que incluyen toxinas exógenas y endógenas,
anomalías metabólicas, lesión por isquemia y reperfusión, activación neurohormonal,
inflamación y estrés oxidativo. Se ha demostrado que el deterioro de la función renal
posoperatoria es un predictor importante de morbilidad y mortalidad (1). Además, la tasa de
mortalidad en IRA cuando se requiere terapia de reemplazo renal (TRS) es considerablemente
mayor para los pacientes que no la requieren. Hasta la fecha, hay poca evidencia de ensayos
aleatorios en poblaciones de cirugía cardíaca para respaldar intervenciones específicas para
prevenir la lesión renal (4). Sin embargo, la falta de disponibilidad de estudios locales en
Ecuador, hace necesario profundizar en el análisis de factores de riesgo con el afán de reducir
la mortalidad posoperatoria.
3
El objetivo del estudio fue determinar la asociación entre la lesión renal aguda y la mortalidad
en pacientes sometidos a cirugía cardíaca ingresados en la unidad de cuidados intensivos de
una clínica de la ciudad de Guayaquil. Los resultados permitieron caracterizar a los pacientes
sometidos a cirugía cardiaca, identificar los factores de riesgo de insuficiencia renal y establecer
la asociación de la insuficiencia renal propiamente dicha con la mortalidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio no experimental, analítico, retrospectivo y transversal, donde se
analizaron los expedientes clínicos de pacientes que recibieron atención médica especializada
desde el 1 de enero al 31 de diciembre del 2019 en la unidad de cuidados intensivos de una
institución de salud de la ciudad de Guayaquil. La muestra fue de tipo no probabilística por
conveniencia y constituida por 55 pacientes que recibieron cirugía cardiaca durante el periodo
de estudio.
El instrumento de estudio fue la historia clínica institucional y el formulario de recolección de
información diseñado por el investigador. Los pacientes fueron seleccionados de la base de
datos del hospital y proporcionados por el departamento de TICS, según el código internacional
de enfermedades (CIE-10) correspondiente a N179 o N990 y acorde al diagnóstico de ingreso
a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y formato de programación quirúrgica de la institución
de salud. De los expedientes clínicos se seleccionaron los pacientes con diagnóstico de injuria
renal aguda según los criterios de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)
utilizados por el servicio de medicina crítica del hospital, que la definen de la siguiente manera
(15,16,17):
- Aumento de la creatinina sérica en ≥0,3 mg/dL (≥26,5 micromol/L) en 48 horas, o
- Aumento de la creatinina sérica a ≥1,5 veces el valor inicial, que se sabe o se presume que
ha ocurrido dentro de los siete días anteriores, o
- Volumen de orina <0,5 ml/kg/hora durante seis horas.
Se utilizó el programa de estadística SPSS versión 26 (Statistical Package for the Social Sciences)
para el tratamiento de la información. Se manejó un valor alfa del 5%, considerando un valor
de p < 0,05, empleando un intervalo de confianza del 95%. Las variables numéricas y
categóricas se representaron con promedio, desviación estándar, frecuencia y porcentaje. Para
determinar la normalidad de distribución de las variables numéricas se empleó la prueba de
Kolmogórov-Smirnov. La relación entre variables categóricas se realizó con la prueba chi
cuadrado de homogeneidad y la intensidad de asociación se determinó con odd ratio.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio, se realizaron 55 cirugías cardíacas en la institución de salud. El
promedio de edad fue de 62,401 ± 5,19 años, siendo el grupo de > 60 años (69%) los más
afectados. Según la distribución por sexo, predominó el masculino con el 69%. La cirugía
cardíaca de tipo valvular (53%) y coronaria (27%) fueron las más comunes (Tabla 1).
Tabla 1. Características basales
Edad
Media
62,401
4
Desv. estándar
5,196
Frecuencia
Porcentaje
Grupos de
edades
20-40 años
2
4%
40-60 años
15
27%
> 60 años
38
69%
Sexo
Masculino
38
69%
Femenino
17
31%
Tipo de
cirugía
cardíaca
Valvular
29
53%
Coronaria
15
27%
Mixta
8
15%
Otros
3
5%
55
100%
Fuente: Historia clínica
El 71% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente estaban en clase funcional III y el 10% en
clase funcional IV de la New York Heart Association. De acuerdo con la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo (FEVI), el 69% estaba en la categoría de 41-49% de FEVI (Tabla 2).
Tabla 2. Características basales
Características basales
Frecuencia
Porcentaje
Clase
funcional
Tipo II
16
29%
Tipo III
39
71%
Tipo IV
10
18%
Fracción de
eyección VI
≥ 50%
13
24%
41-49%
38
69%
≤ 40%
4
7%
Total
55
100%
Fuente: Historia clínica
Se utilizaron los criterios de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) para el
diagnóstico de injuria renal aguda en las primeras 48 horas posterior a la intervención
quirúrgica, encontrando que, del total de pacientes de este estudio, el 20% desarrolló
insuficiencia renal aguda en el posoperatorio y la tasa de mortalidad posterior a la cirugía
cardíaca fue del 16% (Tabla 3).
Tabla 3. Distribución de insuficiencia renal y mortalidad
Variables
Frecuencia
Porcentaje
Insuficiencia
renal
Presencia
11
20%
Ausencia
44
80%
Mortalidad
Presencia
9
16%
Ausencia
46
84%
5
Total
55
100%
Fuente: Historia clínica
Del total de pacientes analizados, el 31% presento factores de riesgo. La edad avanzada (> 60
años), hipertensión arterial y la diabetes mellitus con el 69%, 40% y 27% respectivamente
fueron más frecuentes de este estudio (Tabla 4).
Tabla 4. Factores de riesgo
Factores de riesgo
Frecuencia
Porcentaje
Presencia
17
31%
Ausencia
38
69%
Total
55
100%
Tipos de factores de riesgo
Frecuencia
Porcentaje
Edad avanzada
38
69%
Hipertensión arterial
22
40%
Diabetes mellitus tipo 2
15
27%
Insuficiencia renal
11
20%
Enfermedad vascular periférica
8
15%
Fuente: Historia clínica
Se proporcionó un chi-cuadrado con valor para p de 0,0001 al relacionar la variable mortalidad
posoperatoria con la presencia de edad avanzada (> 60 años), lo cual refleja asociación
estadísticamente significativa entre las dos variables. Se aplicó odd ratio, obteniendo un valor
de 3,981 IC 95%: 1,563-12,245, lo cual indica que la edad avanzada es un factor de riesgo 3
veces mayor para mortalidad, en comparación al grupo de < 60 años (Tabla 5).
Se proporcionó un chi-cuadrado con valor para p de 0,0001 al relacionar la variable mortalidad
posoperatoria con la presencia de hipertensión arterial (HTA), lo cual refleja asociación
estadísticamente significativa entre las dos variables. Se aplicó odd ratio, obteniendo un valor
de 2,974 IC 95%: 1,532-13,860, lo cual indica que la HTA es un factor de riesgo 2 veces mayor
para mortalidad, en comparación al grupo de no hipertensos (Tabla 5).
Se proporcionó un chi-cuadrado con valor para p de 0,01 al relacionar la variable mortalidad
posoperatoria con la presencia de diabetes mellitus tipo 2, lo cual refleja asociación
estadísticamente significativa entre las dos variables. Se aplicó odd ratio, obteniendo un valor
de 2,661IC 95%: 1,335-9,992, lo cual indica que el bajo gasto cardíaco es un factor de riesgo 2
veces mayor para mortalidad, en comparación al grupo de no diabéticos (Tabla 5).
Tabla 5. Análisis de factores de riesgo
Factores de riesgo
Mortalidad
Total
Odd ratio
p
Presencia
Ausencia
Edad
avanzada
Presencia
8
30
38
0,0001
89%
65%
69%
Ausencia
1
16
17
3,981
11%
35%
31%
IC 95%: 1,563-
12,245
6
Total
9
46
55
100%
100%
100%
Hipertensión
arterial
Presencia
8
14
22
0,0001
89%
30%
40%
Ausencia
1
32
33
2,974
11%
70%
60%
IC 95%: 1,532-
13,860
Total
9
46
55
100%
100%
100%
Diabetes
mellitus tipo
2
Presencia
7
8
15
0,01
78%
17%
27%
Ausencia
2
38
40
2,661
22%
83%
73%
IC 95%: 1,335-
9,992
Total
9
46
55
100%
100%
100%
Fuente: Historia clínica
Se proporcionó un valor para p de 0,0001 al relacionar la variable mortalidad posoperatoria
con la presencia de insuficiencia renal (IR), lo cual refleja asociación estadísticamente
significativa entre las dos variables. Se aplicó odd ratio, obteniendo un valor de 5,952 IC 95%:
1,993-13,387, lo cual indica que la IR es un factor de riesgo 5 veces mayor para mortalidad, en
comparación al grupo que no tenía IR. No se demostró asociación estadísticamente significativa
con la enfermedad vascular periférica con valor p de 0,3 (Tabla 6).
Tabla 6. Análisis de factores de riesgo
Factores de riesgo
Mortalidad
Total
Odd ratio
p
Presencia
Ausencia
Insuficiencia
renal
Presencia
8
3
11
0,0001
89%
7%
20%
Ausencia
1
43
44
5,952
11%
93%
80%
IC 95%: 1,993-
13,387
Total
9
46
55
100%
100%
100%
Enfermedad
vascular
periférica
Presencia
3
5
8
0,3
33%
11%
15%
Ausencia
6
41
47
1
67%
89%
85%
IC 95%: 0,014-
1,380
Total
9
46
55
100%
100%
100%
Fuente: Historia clínica
7
DISCUSIÓN
La lesión renal aguda asociada a la cirugía cardíaca es una complicación posoperatoria común
y grave de la cirugía cardíaca que requiere detección oportuna y tratamiento agresivo, y es la
segunda causa más común de insuficiencia renal en las unidades de cuidados
intensivos. Aunque la complicación se ha asociado con el uso de circulación extracorpórea, la
etiología probablemente sea multifactorial y esté relacionada con el manejo intraoperatorio y
posoperatorio temprano, incluida la terapia farmacológica; Además que cada unidad
hospitalaria tiene sus propios factores de riesgos diversos.
La distribución de acuerdo al sexo, demostró en este estudio mayor afectación en hombres
(69%) que en mujeres (31%), resultados que fueron replicados en estudios de Najjar M (68%),
Bahar I (71%) y Yi et al (70%) donde el sexo masculino fue el predominante (8,9,10). En esta
investigación se reporta 69% de pacientes en el grupo etario de > 60 años de edad, siendo la
edad media de 62,401 ± 5,1 años. Estos resultados coinciden con los reportados por Bahar I
(78%) y por Yi et al (81%), donde cada autor refiere que la edad es un factor de riesgo
considerable con OR de 4,87; IC del 95%, 3,50-6,24 reportado por Bahar I (9) y de 2,13; IC del
95%, 1,11-4,09 según Yi et al (10).
En este estudio la edad obtuvo un odd ratio de 3,981 con un IC 95%: 1,563-12,245. Se considera
que la vejez es un factor de riesgo, ya que una disminución sustancial en la tasa de filtración
glomerular a menudo comienza después de la cuarta década. Por lo tanto, después de la
séptima década, la reserva de función renal de un paciente esta reducida y debe evaluarse
cuidadosamente.
Los pacientes con diabetes mellitus, amiloidosis, antecedentes de ataques nefríticos previos y
disfunciones renales preoperatorias también están en riesgo debido a la disminución de las
reservas de nefronas. Esta investigación reveló que el 27% de la población analizada presentó
diabetes mellitus tipo 2, la cual eleva 2 veces el riesgo de mortalidad posoperatoria (OR: 2,661
IC 95%: 1,335-9,992). Yi et al (24) y Najjar M (8) con el 31% y 26% concuerdan con los resultados
antes mencionados (OR: 5,201 IC 95%: 1,988-13,302 y OR: 4,553 IC 95%: 2,926-11,749).
La identificación y categorización de los pacientes de alto riesgo permite una óptima toma de
decisiones para una intervención más temprana y un mejor manejo, junto con la identificación
de los pacientes que no responden a los tratamientos convencionales. Los modelos de
predicción de riesgo también se pueden utilizar como herramientas de investigación para
seleccionar pacientes de alto riesgo para realizar estudios sobre lesión renal.
La intervención agresiva temprana en pacientes con oliguria y evidencia temprana de IR puede
prevenir la lesión tubular progresiva y el empeoramiento de la función renal. Suspender todos
los fármacos potencialmente nefrotóxicos, evitar cualquier estudio diagnóstico que requiera
contraste intravenoso (IV) y optimizar la hemodinámica (tratar la hipovolemia, aumentar la
precarga, controlar la frecuencia cardíaca y tratar las arritmias, mejorar la contractilidad con
inotrópicos si hay un gasto cardíaco bajo, reducir la poscarga con vasodilatadores y eliminar los
fármacos que pueden causar vasoconstricción renal).
Dentro de las limitaciones encontradas durante la realización de este estudio, se menciona en
carácter retrospectivo y unicéntrico, lo cual limita la interpretación de los resultados obtenidos,
además el tamaño de la muestra es pequeño y el tiempo del periodo de estudio es corto. Otra
limitación radica en el hecho de que algunos factores potenciales reportados en los estudios
no pudieron ser evaluados debido a la falta de datos clínicos suficientes en los expedientes
8
clínicos de cada paciente analizado. El desarrollo de insuficiencia renal se asocia a una alta
mortalidad tras la cirugía cardíaca. Este estudio identificó variables perioperatorias que pueden
ser útiles para estratificar el riesgo de desarrollar IRA.
CONCLUSIONES
Las principales características generales de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca
ingresados en la unidad de cuidados intensivos del hospital, incluyeron a los adultos mayores,
de sexo masculino, de clase funcional III y con fracción de eyección del ventrículo izquierdo
entre 41-49%, donde la cirugía de válvula cardíaca fue la más realizada
Los factores de riesgo de insuficiencia renal en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca más
importantes son la avanzada (> 60 años), hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y la
insuficiencia renal.
Se demostró asociación estadísticamente significativa entre insuficiencia renal con la
mortalidad posoperatoria en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, la cual representa un
factor de riesgo 5 veces mayor para mortalidad en comparación al grupo que no tenía la
condición. Además, se encontró asociación estadísticamente significativa entre mortalidad con
edad avanzada, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2.
La edad avanzada es un factor de riesgo 3 veces mayor para mortalidad, en comparación al
grupo de < 60 años y la diabetes mellitus 2 es un factor de riesgo 2 veces mayor para
mortalidad, en comparación al grupo de no diabéticos. También se demostró que la
hipertensión arterial es un factor de riesgo 2 veces mayor para mortalidad, en comparación al
grupo de no hipertensos.
Basado en las conclusiones obtenidas, se recomienda el tamizaje preoperatorio de los factores
de riesgo de insuficiencia renal aguda que permita tomar medidas de prevención y control
durante el trans y posoperatorio, además, del manejo multidisciplinario de los mismos.
REFERENCIAS
1. Ortega-Loubon C, Fernández-Molina M, Carrascal-Hinojal Y, Fulquet-Carreras E. Cardiac
surgery-associated acute kidney injury. Ann Card Anaesth. 2016 Oct-Dec;19(4):687-698.
doi: 10.4103/0971-9784.191578. PMID: 27716701; PMCID: PMC5070330.
2. Mao H, Katz N, Ariyanon W, Blanca-Martos L, Adýbelli Z, Giuliani A, Danesi TH, Kim JC,
Nayak A, Neri M, Virzi GM, Brocca A, Scalzotto E, Salvador L, Ronco C. Cardiac surgery-
associated acute kidney injury. Blood Purif. 2014;37 Suppl 2:34-50. doi:
10.1159/000361062. Epub 2014 Jul 31. PMID: 25196567.
3. Meersch M, Zarbock A. Prevention of cardiac surgery-associated acute kidney injury.
Curr Opin Anaesthesiol. Vol.30(1):76-83. doi: 10.1097/ACO.0000000000000392. 2017.
4. Zarbock et al. Update on Perioperative Acute Kidney Injury. Anesth Analg.
Vol.127(5):1236-1245. doi: 10.1213/ANE.0000000000003741. 2018
5. Wojtaszek E, GÅ‚ogowski T. Ostre uszkodzenie nerek po zabiegach kardiochirurgicznych
[Cardiac surgery associated acute kidney injury]. Wiad Lek. 2015;68(4 Pt 2):668-70.
Polish. PMID: 27162308
6. Guan et al. Risk factors of cardiac surgery-associated acute kidney injury: development
and validation of a perioperative predictive nomogram. J Nephrol. 2019 Dec;32(6):937-
945. doi: 10.1007/s40620-019-00624-z. Epub 2019 Jun 26. PMID: 31243735
9
7. Chew S, Hwang N. Acute Kidney Injury After Cardiac Surgery: A Narrative Review of the
Literature. J Cardiothorac Vasc Anesth. Vol.33(4):1122-1138. doi:
10.1053/j.jvca.2018.08.003. 2019
8. Najjar M, Salna M, George I. Acute kidney injury after aortic valve replacement:
incidence, risk factors and outcomes. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2015 Mar;13(3):301-
16. doi: 10.1586/14779072.2015.1002467. Epub 2015 Jan 16. PMID: 25592763.
9. Bahar I, Akgul A, Ozatik MA, Vural KM, Demirbag AE, Boran M, Tasdemir O. Acute renal
failure following open heart surgery: risk factors and prognosis. Perfusion. 2005
Oct;20(6):317-22. doi: 10.1191/0267659105pf829oa. PMID: 16363316.
10. Yi et al. Risk Factors for Acute Kidney Injury after Cardiovascular Surgery: Evidence from 2,157
Cases and 49,777 Controls - A Meta-Analysis. Cardiorenal Med. 2016;6(3):237-250.
doi:10.1159/000444094