Asma infantil, tendencias actuales
en diagnóstico y tratamiento: una
revisión de la literatura
Childhood asthma, current trends in diagnosis and
treatment: a review of the literature
Erick Leonel Benalcazar ChicaÃza
Médico general, Hospital General IEES
Quevedo, dreickbenalcazar@hotmail.com,
https://orcid.org/0000-0002-1272-188X
Nereyda Margarita Zambrano Romero
Especialista en CirugÃa Pediátrica, Hospital
General Guasmo Sur,
nereydaprincesa10@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-4068-8722
Jaime Marcelo Pallasco Maisincho
Médico general, Hospital Miguel Ilario
AlcÃvar, BahÃa de Caráquez,
marcelo_p1000@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-4939-8502
Marco Absalón Rivera Rivera
Médico general, Hospital General Guasmo
Sur, marivera8212@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0003-4973-9917
Silvia Melissa SolÃs Zambrano
Médico general, Centro de Especialidades
Médicas Sagrada Familia,
silviasolis398@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0003-2231-2390
Guayaquil - Ecuador
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
Julio - Diciembre vol. 5. Num. 2 – 2022
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4.0 Internacional.
RECIBIDO: 10 DE FEBRERO 2022
ACEPTADO: 25 DE ABRIL 2022
PUBLICADO: 31 DE JULIO 2022
RESUMEN
El asma es una enfermedad heterogénea,
que abarca tanto fenotipos atópicos como
no atópicos. El diagnóstico de asma se basa
en la presencia combinada de sÃntomas
tÃpicos y pruebas objetivas de la función
pulmonar. Las pruebas diagnósticas
objetivas consisten en dos componentes:
demostración de obstrucción de las vÃas
respiratorias y documentación de la
variabilidad en el grado de obstrucción. La
presente revisión brinda información sobre
los factores desafiantes para un diagnóstico
preciso del asma infantil.
PALABRAS CLAVE: obstrucción de la vÃa
aérea, diagnóstico, espirometrÃa, asma
bronquial.
ABSTRACT
Asthma is a heterogeneous disease,
encompassing both atopic and nonatopic
phenotypes. The diagnosis of asthma is
based on the combined presence of typical
symptoms and objective pulmonary
function tests. Objective diagnostic tests
consist of two components: demonstration
of airway obstruction and documentation of
variability in the degree of obstruction. This
review provides information on the
challenging factors for an accurate diagnosis
of childhood asthma.
KEYWORDS: airway obstruction, diagnosis,
spirometry, bronchial asthma.
2
INTRODUCCIÓN
El asma infantil es un grave problema de salud pública en todo el mundo (1,2,4,6). La
Organización Mundial de la Salud estimó que aproximadamente 300 millones de personas tienen
asma en todo el mundo y, con las tendencias actuales en aumento, se espera que alcance los 400
millones para 2025 (3). Casi 250 000 personas mueren prematuramente cada año a causa del
asma, y la mayorÃa de estas muertes se pueden prevenir.
A nivel mundial, las tasas de mortalidad por asma en niños oscilan entre 0 y 0,7 por cada 100
000 personas. Entre los niños, el asma es la enfermedad crónica más común y se encuentra entre
las 20 principales condiciones en todo el mundo para los años de vida ajustados por discapacidad
en los niños (1,4,5).
La prevalencia mundial, la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el asma infantil entre los
niños ha aumentado significativamente en los últimos 40 años. Aunque se reconoce que el asma
es la enfermedad crónica más común en los niños, persisten problemas de infradiagnóstico y
tratamiento. Hay variaciones globales sustanciales en la prevalencia de los sÃntomas de asma en
los niños, con diferencias de hasta 13 veces entre paÃses (6,7).
El creciente número de ingresos hospitalarios por asma puede reflejar un aumento en la gravedad
del asma, un manejo deficiente de la enfermedad y/o el efecto de la pobreza. La carga financiera
del asma es relativamente alta en los paÃses desarrollados (aquellos para los que hay datos
disponibles) que gastan del 1 al 2 % de su presupuesto sanitario en esta afección (5). Existen
múltiples barreras para reducir la carga global del asma, incluido el acceso limitado a la atención
y/o medicamentos, y la falta de priorización como una prioridad de atención médica
pública. Además, la diversidad de los sistemas de atención médica en todo el mundo y las
grandes diferencias en el acceso a la atención requieren que las pautas de manejo del asma se
adapten a las necesidades locales, incluido el acceso limitado a la atención y/o medicamentos, y
la falta de priorización como una prioridad de atención médica pública.
Este artÃculo proporciona una descripción general del diagnóstico y manejo del asma infantil
para el proveedor de atención primaria, que será de ayuda para un manejo adecuado e integral.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed y Scielo. Se incluyeron estudios de revisión
narrativa o sistemática sobre asma infantil. No se aplicaron restricciones de idioma. Se
excluyeron los artÃculos sobre análisis de datos, documentos históricos, cartas a los editores y
cursos de instrucción. Se proyectó un total de 35 artÃculos, de los cuales se seleccionaron 25
textos completos. De estos, 9 artÃculos no eran elegibles (no contenÃan descripción sobre
diagnóstico o tratamiento) y, por lo tanto, se excluyeron. Lo que resultó en un total de 16 estudios
incluidos.
RESULTADOS
El asma se encuentra entre las enfermedades crónicas más comunes en el mundo desarrollado y
en desarrollo, pero su diagnóstico puede ser difÃcil. Aunque los sÃntomas que incluyen
sibilancias, opresión en el pecho y dificultad para respirar a menudo se consideran caracterÃsticas
esenciales del asma en humanos, el adagio "todo lo que es asma no sibila y todo lo que sibila no
es asma" es cierto. Los estudios epidemiológicos que se basan en el "diagnóstico médico" del
asma sobrestiman la verdadera prevalencia de la enfermedad debido a una clasificación errónea
3
(1,2,4,5,6,). Un diagnóstico de asma generalmente comienza cuando un niño o un adulto
presenta una variedad de sÃntomas respiratorios espontáneos que incluyen tos recurrente y
despertares nocturnos, junto con sÃntomas desencadenados por estÃmulos externos, como
alérgenos, infecciones virales, ejercicio y aire frÃo (7).
Diagnóstico
Las anomalÃas determinadas fisiológicamente, como la reducción de la espirometrÃa, también
son valiosas para establecer un diagnóstico de asma temprano en el curso de la afección. Los
pacientes deben ser evaluados en un espirómetro que esté equipado con valores normales de la
población e, idealmente, uno que genere un ciclo de flujo-volumen que pueda evaluarse tanto
para el esfuerzo inspiratorio como espiratorio. El volumen espiratorio forzado (VEF1), la
capacidad vital forzada (CVF) y la relación VEF1/CVF deben informarse junto con la
reversibilidad de la función pulmonar con un agonistas β2 adrenérgicos de acción corta (SABA)
inhalado (1,3). Por convención, un diagnóstico de asma requiere al menos una mejora del 12 %
en el VEF1 con respecto al valor inicial y una mejora total de al menos 200 ml. Dado que el
asma suele ser muy variable, los resultados normales de la espirometrÃa no excluyen la
enfermedad (5,6,7).
Si los resultados de la espirometrÃa siguen siendo normales, se debe considerar la prueba de
provocación bronquial con metacolina o manitol inhalados para establecer si la hiperreactividad
de las vÃas respiratorias existe como otro rasgo caracterÃstico del asma, aunque se puede observar
cierta variabilidad en las respuestas. Para realizar esta prueba, el paciente inhala concentraciones
crecientes de la sustancia hasta que hay una caÃda de ≥ 20% en el VEF1 del valor de control de
solución salina (1,5,6). Cada agente tiene una concentración umbral para la caÃda que identifica
el asma. La prueba de ejercicio o, como alternativa, la hiperventilación eucápnica, que imita el
volumen de aire intercambiado durante el ejercicio, es otro método para descubrir la
hiperreactividad y es especialmente útil para diagnosticar el asma en los niños (7).
La documentación de la inflamación de las vÃas respiratorias relacionada con el asma es un
importante avance reciente en el diagnóstico del asma y es especialmente útil para descartar el
asma, ya que muchas enfermedades pueden producir sÃntomas similares al asma y proporcionar
resultados positivos en las pruebas descritas anteriormente.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento del asma en niños y adolescentes son minimizar los efectos a corto
plazo (sÃntomas cotidianos, trastornos del sueño y limitación de la actividad) y el riesgo de
resultados adversos del asma (ataques, limitación persistente del flujo de aire y efectos
secundarios de la medicación) (1,4). Es imperativo optimizar las terapias de mantenimiento,
evaluar los predictores de riesgo significativos independientes al menos una vez al año, como el
uso excesivo de agonistas β
2
de acción corta, no recibir corticosteroides inhalados (no recetados,
mala adherencia o técnica de inhalación deficiente), exposición al tabaco, exposición continua a
alérgenos, problemas psicosociales, comorbilidades y mala función pulmonar (5,6,7). Garantizar
una educación parental consistente y de buena calidad es vital.
El asma es una afección inflamatoria y debe tratarse con agentes antiinflamatorios
(corticosteroides inhalados) (6). El tratamiento temprano con corticosteroides inhalados se
asocia con mejores resultados, menor riesgo de exacerbaciones del asma y menor riesgo de
muerte relacionada con el asma. Dicho esto, queda por demostrar si la intervención temprana (o
tardÃa) con tratamiento antiinflamatorio altera la evolución natural de la enfermedad
(7). También es importante reconocer que el uso regular de agonistas β
2
de acción corta conduce
4
a taquifilaxia, tolerancia rápida del receptor, broncoconstricción de rebote, respuesta reducida al
agonista β
2
de acción corta, asà como un aumento de la inflamación y las respuestas a los
alérgenos (8).
Antagonista muscarÃnico de acción prolongada
El tiotropio es un antagonista muscarÃnico de acción prolongada (LAMA), que está bien
establecido para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La
acetilcolina, un mensajero quÃmico, se libera de los nervios parasimpáticos colinérgicos en los
pulmones y provoca la contracción del músculo liso de las vÃas respiratorias, la proliferación de
los músculos lisos de las vÃas respiratorias, la producción de moco, el aumento de la frecuencia
del latido ciliar y la liberación de mediadores proinflamatorios por parte de las células epiteliales
de las vÃas respiratorias, proliferación de fibroblastos. y vasodilatación (2,5). El tiotropio se une
igualmente bien a los receptores colinérgicos M
1
, M
2
y M
3
, pero se disocia lentamente de los
receptores M
1
y M
3
receptores colinérgicos, de ahà la larga duración del efecto
broncodilatador. Se puede administrar una vez al dÃa ya que el efecto dura 35 h con un efecto
máximo dentro de los 60 min (6).
Inmunoterapia especÃfica de alérgenos
La inmunoterapia subcutánea requiere inyecciones repetidas con un extracto de alérgeno y está
disponible para alérgenos como el polen de pasto y árboles y los ácaros del polvo doméstico
(7). La inmunoterapia sublingual también está disponible, pero es más eficaz como preparación
de dosis alta que como preparación de dosis baja. Ahora está disponible con extracto de alérgeno
de polen de gramÃneas en una tableta sublingual diaria. Su efecto ahorrador de esteroides es un
beneficio importante para los pacientes que deben usar estos medicamentos en dosis altas y en
regÃmenes a largo plazo (8). Sin embargo, el asma no controlada sigue siendo un factor de riesgo
importante para los efectos secundarios, y la inmunoterapia especÃfica con alérgenos no debe
considerarse por motivos de seguridad para los pacientes que no pueden lograr un control
razonablemente bueno de los sÃntomas con la farmacoterapia sola.
Vitamina D
Existe un interés considerable en el potencial de la administración de vitamina D para reducir el
riesgo de exacerbaciones y mejorar el control de los sÃntomas del asma. La combinación de
actividad antimicrobiana, antiviral y antiinflamatoria de la vitamina D podrÃa disminuir el riesgo
de exacerbaciones, que a menudo son precipitadas por infecciones respiratorias, es una teorÃa
para explicar su eficacia (5,8,9). La evidencia muestra que se ha informado un estado inadecuado
de vitamina D en niños con asma en una variedad de entornos. Los niveles más bajos de vitamina
D en los niños se asocian con un peor control del asma, la función pulmonar y un mayor riesgo
de exacerbaciones.
Anticuerpos monoclonales biológicos
Omalizumab, un anti-IgE, es la primera terapia de anticuerpos monoclonales para el asma grave
y ahora está autorizado para el asma alérgica de moderada a grave en adultos y niños de al menos
6 años con IgE superior a 30 UI/L. Se ha demostrado que reduce las exacerbaciones y los
ingresos hospitalarios en adultos y niños (8). Mepolizumab tiene licencia para neutralizar los
anticuerpos que se dirigen a la IL-5. Mepolizumab se aprobó recientemente para el asma
eosinofÃlica grave en adultos y, en algunas regiones, en adolescentes (10). Es importante tener
en cuenta que mepolizumab no está autorizado para niños (<12 años) pero sà para adolescentes
(de 12 a 18 años) en algunas regiones, aunque muy pocos se han incluido en ensayos controlados
aleatorios (11).
Antibióticos macrólidos
5
Reducen la frecuencia de las exacerbaciones en las bronquiectasias por sus efectos antibióticos
o antiinflamatorios. En niños y adultos jóvenes con asma, el papel de los antibióticos macrólidos
es incierto y actualmente no se recomienda el uso de macrólidos a largo plazo (1,12).
Dispositivos de flujo de aire laminar controlado por temperatura
Es un dispositivo que se puede emplear sobre una cama en un entorno doméstico y puede resultar
en reducciones masivas en la exposición a alérgenos/partÃculas. El dispositivo funciona
mediante el control de la exposición nocturna a la exposición a partÃculas mediante el suministro
de aire enfriado y filtrado por encima de la cabeza de una persona con asma durante el sueño. La
mayor densidad del aire enfriado invierte la corriente de convección normal y desplaza las
partÃculas portadoras de alérgenos fuera de la zona de respiración (5,8,9,13).
DISCUSIÓN
El asma constituye un gran problema de salud a nivel global. Se trata de una de las enfermedades
crónicas más frecuentes en la infancia y de las que generan mayor impacto económico y pérdida
de calidad de vida (10). La GuÃa Española para el Manejo del Asma (GEMA), la Global Initiative
for Asthma (GINA 2018) y otros consensos coinciden en apuntar que el objetivo fundamental
del tratamiento es conseguir y mantener el control total del asma. El éxito del tratamiento del
asma alérgica se asienta sobre tres pilares fundamentales: el tratamiento farmacológico, la
educación sanitaria (especialmente automanejo y medidas de evitación) y la inmunoterapia (14).
En estudios de cohortes como el de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005 indica que el
diagnóstico de asma en los niños menores de cinco años se basa en la evaluación de los sÃntomas
y hallazgos del examen fÃsico (15). Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 Canadian
Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003, reporta que en lactantes y preescolares el patrón
clÃnico más frecuente, se presenta con episodios de sibilancias, tos y dificultad respiratoria
asociado habitualmente a infecciones virales de vÃas respiratorias superiores (16).
Utilizando los criterios GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation) van de Griendt et al, encontraron un beneficio limitado de SCIT y SLIT y quizás por
esta razón las guÃas de asma GINA y BTS/SIGN no recomiendan la inmunoterapia especÃfica
con alérgenos para el tratamiento del asma en niños (15,16).
Gupta et al, demostraron una relación negativa entre la masa del músculo liso de las vÃas
respiratorias y los niveles séricos de vitamina D en niños con asma grave resistente a la
terapia. Además, los niveles más bajos de vitamina D se asociaron con una función pulmonar
más baja y un aumento de los sÃntomas de asma. Los niños con vitamina D sérica baja también
tenÃan niveles broncoalveolares más bajos del mediador antiinflamatorio IL-10 (11).
Brusselle et al, sugirieron beneficios de los antibióticos macrólidos solo en adultos con
inflamación no eosinofÃlica (12). Sin embargo, un estudio reciente realizado por Gibson et al, en
420 niños con asma persistente no controlada de moderada a grave, mostró que la azitromicina
oral disminuyó la frecuencia de las exacerbaciones del asma (5).
En cuanto a los dispositivos de flujo de aire laminar controlado por temperatura, Boyle et al, en
un estudio durante 12 meses en 282 sujetos, de entre 7 y 70 años con alergia a los ácaros del
polvo doméstico, gato o perro, mostró una mejora significativa en la calidad de vida especÃfica
del asma (mini AQLQ y AQLQ pediátrico) y disminuyó significativamente FeNO. En un
análisis post hoc, los pacientes con asma mal controlada a pesar de la terapia de etapa 4 tuvieron
mejoras significativas tanto en los sÃntomas como en los componentes del sueño del AQLQ
(Cuestionario de calidad de vida del asma) (8).
6
CONCLUSIONES
El asma debe diagnosticarse tanto por la presencia de sÃntomas tÃpicos (sibilancias, dificultad
para respirar, tos) como por la medición objetiva de la función pulmonar (espirometrÃa y
variabilidad en la obstrucción de las vÃas respiratorias espiratorias). La espirometrÃa y las
mediciones del flujo espiratorio máximo son las pruebas de primera lÃnea para la medición
objetiva de la función pulmonar, con pruebas más invasivas (es decir, broncoprovocación)
reservadas para aquellos en quienes las pruebas no son concluyentes, pero persiste la sospecha
clÃnica. Las pruebas de óxido nÃtrico inhalado fraccionado y las pruebas de alergia también
pueden apoyar el diagnóstico. Cada prueba utilizada para este diagnóstico de asma debe
interpretarse en el contexto clÃnico del paciente, ya que otras enfermedades pueden producir
resultados positivos de manera similar.
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